“
O propósito dos sistemas de atenção à saúde, em seu núcleo e através de
inúmeras partes, é proporcionar o mais alto nível de qualidade ao menor
custo, de maneira mais eqüitativa, ao maior número de pessoas”
Profa.Mariza
Kluck
FAMED/UFRGS,
VPM / HCPA
O propósito deste documento é o de apresentar o “estado da arte” referente à Gestão de Qualidade de Assistência Hospitalar, para subsidiar a reflexão e a discussão sobre indicadores de qualidade, que se tornaram imperativas dentro da área médica do HCPA. Este documento aborda os conceitos de qualidade, gestão, avaliação e controle da qualidade assistencial e de indicadores necessários para estes processos e busca relacionar e descrever os indicadores utilizados atualmente, encontrados na literatura.
1- HISTÓRICO
Em
1913, o Dr. Ernest Codman apresentou uma dissertação à Sociedade Médica de
Filadélfia com o título “O produto dos Hospitais”, com o objetivo de
estimular a reflexão e o debate em torno da padronização dos hospitais,
buscando o aumento da qualidade de seus serviços. Dizia ele:
“Devemos formular algum método para elaborar os relatórios dos hospitais que nos permitam conhecer, de forma mais exata possível, os resultados obtidos com o tratamento de pacientes nas diferentes instituições. Este documento dever ser elaborado e publicado por cada hospital segundo um sistema uniforme, para possibilitar comparações. Com um relatório deste tipo como ponto de partida, quem estiver interessado poderá começar a formular perguntas sobre administração e eficiência”. (White, 1992).
Em
1918 é publicado o primeiro padrão e se inicia o movimento de padronização
dos hospitais americanos. No ano seguinte o Colégio de Cirurgiões adota o
“Padrão Mínimo”, um conjunto de 5 padrões oficiais para a prestação de
cuidados hospitalares, que incluíam a necessidade de existência de um corpo clínico
licenciado, de caráter e com ética profissional, a exigência do registro de
todos os atendimentos e a existência de instalações adequadas para o diagnóstico
e o tratamento.
A
evolução das experiências e esforços proporcionou as bases para a construção
de uma “Teoria de Qualidade em Saúde”, que tem Donabedian como seu
principal expoente (Quino Neto e Gastal, 1997).
Este
padrão mínimo foi o precursor do processo de Acreditação Hospitalar nos
Estados Unidos, hoje executado pela “Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations” (JCAHO). A JCAHO foi criada em 1920 pelo Colégio
Americano de Cirurgiões e, em 1950, o Colégio Americano de Médicos, a Associação
Americana de Hospitais, a Associação Médica Americana e a Associação Médica
do Canadá se associaram a este esforço.
A
JCAHO é responsável pelo credenciamento de todos os tipos de instituições
prestadoras de serviços de saúde, através de indicadores e medidas que buscam
avaliar a qualidade do atendimento. Esta avaliação é feita em bases científicas,
através de padrões bem estabelecidos através de métodos de pesquisa que
incluem uma revisão completa da literatura, envolvimento de especialistas,
consideração das necessidades dos pacientes e um consenso do que seja uma
assistência de qualidade (Jcaho, 1997).
No
Brasil o tema não é novo, embora a Sociedade ainda não esteja organizada para
esta finalidade. O estabelecimento de padrões mínimos de qualidade foi
discutido pela Dra Lourdes Carvalho em 1979, ressaltando as vantagens de tal
procedimento para os pacientes, para o corpo clínico, para os hospitais e para
a Sociedade. Em 1989 houve uma primeira reunião coordenada pelo Dr. Humberto
Novaes, da Organização Pan-Americana de Saúde, para uma discussão no âmbito
da América Latina sobre a questão da Acreditação Hospitalar. Deste esforço
resultou a publicação de um Manual de Acreditação Hospitalar para a América
Latina e Caribe, publicado pela OPAS e pela Federação Latino-Americana de
Hospitais em 1995.
Em
1996 foi publicado a monografia do Dr. Quinto Neto, propondo um conjunto mínimo
de critérios para avaliação da qualidade dos serviços hospitalares. Esta
publicação foi uma iniciativa do Instituto de Administração Hospitalar e Ciências
da Saúde em associação com a Secretaria estadual da Saúde do RGS, que em
1995 trabalharam em conjunto com o objetivo de determinar padrões de qualidade
hospitalar. A conclusão desta pesquisa resultou na publicação de um Manual de
Qualificação da Assistência Hospitalar.
O
Manual de Acreditação Hospitalar da OPAS/OMS e FLH se compõe de 2 partes,
sendo uma de padrões mínimos e a outra, de padrões não obrigatórios. A
primeira contempla aspectos relativos a organização da assistência médica,
áreas técnicas e de apoio, documentação de prédios, estrutura físico-funcional
e instalações, enquanto a Segunda alinha cuidados críticos, neonatologia,
medicina nuclear, radioterapia, reabilitação e medicina física, serviço
social e biblioteca.
A
análise destes critérios mínimos obrigatórios mostra imediatamente que estes
padrões estão, em alguns aspectos, aquém dos padrões de qualidade praticados
pelo HCPA, o que torna estes indicadores e estes procedimentos inadequados para
avaliação da qualidade de nossos processos clínicos.
A
busca da qualidade da atenção dos serviços de saúde deixou de ser uma
atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A Sociedade
está cada vez mais exigindo a qualidade dos serviços a ela prestados,
principalmente por órgãos públicos. Esta exigência torna fundamental a criação
de normas e mecanismos de avaliação e controle da qualidade assistencial. Uma
vez que a garantia da qualidade exige um maior nível de profissionalismo e,
consequentemente, um melhor desenvolvimento técnico, a meta final de um
programa de busca da qualidade deve ser a busca da “satisfação
do paciente, por intermédio de uma atenção competente, apropriada e oportuna,
sem duplicação ou super-utilização dos serviços, com um mínimo de complicações
ou seqüelas” Novaes, 1992).
O
Hospital de Clínicas, na busca da melhoria da qualidade de sua atividade
assistencial, está empenhado em definir indicadores e critérios e
procedimentos adequados para avaliação desta qualidade. O propósito deste
documento, portanto, é o de subsidiar este trabalho.
2- A GESTÃO DA
QUALIDADE
Qualidade
é um conceito considerado por todos os autores como complexo, cujos componentes
podem ser agrupados em sete atributos ou pilares fundamentais (Donabedian 1990,
Gastal 1995):
·
Eficácia:
é a habilidade da ciência médica em oferecer melhorias na saúde e no
bem-estar dos indivíduos. (efficacy)
·
Efetividade
(effectiveness):
é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou
assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fração,
em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e
resultados para obter a resultante desta relação (Donabedian, 1990).
Efetividade = Melhoria gerada
pelo sistema oferecido /
Melhoria esperada pelo sistema “ideal”
·
Eficiência
(efficiency):
é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência
médica e seu custo econômico, representado pela seguinte equação:
Eficiência = Melhoria gerada
pelo sistema oferecido /
Custo econômico deste sistema”
·
Otimização
(optimality, maximização, otimização): é o estabelecimento do ponto de
equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao
seu custo econômico. Em termos gráficos, é o ponto de estabilização da
curva de benefícios. Em outros termos, segundo Donabedian (1990), é a
tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis, ou é a relação
entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiológicamente) e o
atendimento das mesmas pelo sistema de saúde.
·
Aceitabilidade
(acceptability): é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à saúde
às expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Este
atributo é composto por 5 conceitos: acessibilidade, relação médico-paciente,
amenidades, preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência, preferências
do paciente quanto aos custos da assistência (Gastal, 1995).
·
Legitimidade
(legitimacy): é a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à
comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual,
satisfação e bem-estar da coletividade.:
·
Equidade
(equity): é a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e
benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade.
Portanto, a qualidade
da assistência é avaliada pela conformidade ou adequação a um grupo de
expectativas ou padrões que derivam de 3 aspectos básicos: a eficácia,
determinada pela ciência médica; a conformidade, determinada por valores e
expectativas individuais; a legitimidade, determinada por valores e expectativas
sociais. Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos
ou da prática específica da assistência, mas por um conjunto de fatores que
envolvem elementos individuais e coletivos no estabelecimento deste juízo de
valor. Consequentemente, Qualidade em Saúde
é um conceito fluido, abstrato e de complexa definição, mas que deve ser
proposto em cada sociedade ou grupo social (Donabedian, 1990; Gastal, 1995).
Existem
fatores que interferem e fazem variar a Qualidade, tais como a variabilidade e
localização dos serviços de assistência; o treinamento, experiência,
especialização e a idade dos profissionais; as condições do local onde se
realiza a assistência; o financiamento e a organização da assistência; as
características do hospital (tamanho, volume e produção assistencial) e as
características da clientela (atributos demográficos, socioeconômicos ou
culturais). (Donabedian, 1985).
Segundo Quinto Neto e Gastal (1995), coerentemente com o modelo médico, a Qualidade em aúde busca assegurar ao paciente que toda a organização estará voltada para maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os risco inerentes a ação médico-terapêutica (Gastal e Leite, 1992).
3.1
– CONCEITOS GERAIS
Para
avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e
definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros
e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e
resultados (Donabedian, 1988).
Critério:
É um conceito teórico, uma aproximação à realidade, que idealmente deve ser
validado cientificamente baseado em conhecimento fundamentado. Podem ser
inferidos ou baseados na prática de eminentes clínicos, mas em virtude destas
características os mesmos variarão em sua validade, autoridade (legitimidade)
e rigor.
Os critérios poderão dispor de parâmetros
, limites que separam a qualidade aceitável da não aceitável. Idealmente
estes parâmetros devem ser definidos com fundamento epidemiológico e
conceitual, mas podem também ser definidos por critérios econômicos, políticos,
consensuais ou de autoridade.
Indicadores
são variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos
critérios de qualidade anteriormente estabelecidos. É a variável que descreve
uma realidade (Saraceno e Levav, 1992), devendo para isso Ter as características
de uma medida válida em termos estatísticos. Assim, um indicador deve
apresentar as seguintes características:
a)
exatidão: possibilidades mínimas de erro;
b)
confiabilidade: mesmas medidas podem ser obtidas
por diferentes pesquisadores, frente a um mesmo evento.
c)
Simplicidade: registros e medidas sem dificuldades;
d)
Pertinência: estar correlacionado ao fenômeno ou
critério que está sendo examinado;
e)
Validade: medir efetivamente o fenômeno ou critério;
f)
Sensibilidade: detectar as variações no
comportamento do fenômeno que examina.
Os
indicadores proporcionam as informações necessárias e mensuráveis para
descrever tanto a realidade como as modificações devidas à presença do serviço
ou assistência (Saraceno e Levav, 1992; Gastal, 1995)
Segundo
a WHO, indicadores
são marcadores da situação da saúde, performance de serviços ou
disponibilidade de recursos definidos para permitir a monitorização de
objetivos, alvos e performances (WHO, 1996). Portanto, indicadores não devem
ser confundidos com objetivos e alvos. Objetivos são declarações de melhoria
de saúde ou de redução de doenças expressos quantitativamente dentro de um
período de tempo. Alvos são usualmente expressões de uma performance desejada
como por exemplo resultados ou coberturas a serem atingidos em determinado
prazo.
Indicadores de saúde podem ser de 3
tipos:
1-
resultados (outcomes): situação de saúde ou
mortalidade
2-
processos (assistência e gestão de saúde)
3-
determinantes (fatores comportamentais e
conhecimento público)
Um
bom indicador deve atender a 4 características básicas para ser
cientificamente aceito:
1-
validade:
deve expressão da verdade de um fenômeno que está sendo medido;
2-
objetividade:
deve ser apto a fornecer o mesmo resultado se medido por diferentes pessoas em
diferentes meios, sobre circunstâncias similares;
3-
sensibilidade:
deve ser capaz de refletir mudanças no fenômeno de interesse;
4-
especificidade:
deve refletir mudanças apenas nos fenômenos específicos de interesse.
Além
das características científicas desejáveis, outros critérios adicionais são
relevantes no uso de um indicador e da metodologia empregada para a coleta de
dados:
1-
os dados necessários para o indicador devem ser úteis
para a gerência ou para o apoio à decisão dentro da comunidade onde os dados
são coletados, pela equipe que originalmente coleta o dado ou pelo serviço
responsável por este dado;
2-
deve ser viável
obter os dados necessários para cada indicador e estes dados devem ser
gerados, tanto quanto possível, através de processos de serviços de rotina ou
através de surveys simples e facilmente executáveis;
3-
os indicadores devem ser simples e inteligíveis, medindo uma condição ou aspecto do serviço.
Indicadores compostos devem ser evitados.
4- O indicador e os processos de coleta e processamento de dados relevantes devem ser éticos.
Ao adotar um indicador, a
instituição deve ter a preocupação de descrevê-lo acuradamente, o que
pressupõe:
1-
Título adequado;
2-
Meta desejada;
3-
Definição textual do indicador,
com indicações de numerador e denominador nos casos de taxas ou proporções;
4-
Definição de termos importantes
que tenham um significado específico dentro do contexto do indicador ou da
instituição;
5-
Fonte de dados, que pode ser coleta de dados
de rotina, pesquisa específica ou outras fontes;
6-
Métodos de coleta de dados recomendados, o que
pode ser fundamental em alguns casos;
7-
Uso do indicador, isto é, como o indicador pode e deve
ser utilizado;
8-
Formas de apresentação recomendadas
9-
Referências com indicação de fontes de
informações adicionais sobre este e outros indicadores relacionados.
Vários
são os indicadores utilizados para avaliar a qualidade da assistência médica
prestada em hospitais. Os mais conhecidos são:
·
Taxa de mortalidade
·
Tempo de permanência
·
Taxa de readmissão imediata
·
Taxa de infecção hospitalar
·
Complicações cirúrgicas
·
Percentual de cesáreas
Segundo Novaes e Paganini
(1992), a detecção de indicadores de qualidade não deve procurar uma descrição
exaustiva dos serviços hospitalares mas sim a verificação dos dados mais
representativos da realidade existente, cuja análise permita chegar a conclusões
eficazes de forma simples. Portanto, os indicadores selecionados deverão ser
facilmente verificáveis, quando possível somente por observação,
Os padrões mínimos obrigatórios
de qualidade assistencial hospitalar, segundo a OPAS e a FLAH, incluem:
·
Continuidade
da assistência médica: Supervisão médica, plantões, visitas diárias.
·
Transferências
ou referências: mecanismos e critérios de referência e contra-referência
·
Ambulatórios:
nas especialidades básicas, turnos disponíveis durante o dia; para as outras,
tempo de espera não superior a 7 dias.
·
Emergências:
médicos de plantão 24 horas, local de uso exclusivo,, enfermagem e apoio de
radiologia, laboratório e hemoterapia.
·
Laboratório
de análises clínicas: análises mais comuns, conta com técnico e/ou bioquímico
de plantão 24 horas.
·
Diagnóstico
por imagem: habilitação de acordo com os requerimentos do Serviço de Radiofísica
sanitária, equipamentos fixos.
·
Hemoterapia:
serviço disponível que permita obter sangue certificado em menos de 1 hora,
funcionando de acordo com as normas de controle de doenças transmissíveis.
·
Assistência
obstétrica: conta com médico obstetra e médico pediatra de plantão. Os
partos se fazem em sala de partos diferenciada, dentro da área cirúrgica.
·
Área
cirúrgica: Possui área de circulação restrita, local de apoio para lavagem,
enfermaria e vestiário para a equipe cirúrgica. Existem normas de preparação
e se dispõe de material adequado. Todas as cirurgias têm protocolo cirúrgico
e anestésico. Existe um procedimento padronizado de limpeza da sala cirúrgica
entre cirurgias.
·
Anestesiologia:
os anestesistas atendem a solicitações dos cirurgiões e fazem o protocolo
anestésico, com plantões organizados local ou a distância.
·
Controle
de infecções hospitalares: conta com padrões escritos sobre precauções para
o controle de infecções, faz registro de incidência de infecções
hospitalares ou estudos de prevalência anual (n2), conta com uma pessoa pelo
menos encarregada do controle de infecções (enfermeira), que utiliza métodos
ativos de vigilância epidemiológica (N3).
·
São considerados padrões não obrigatórios:
·
Cuidados críticos
·
Neonatologia
·
Medicina nuclear
·
Radioterapia
·
Reabilitação
·
Serviço Social
·
Biblioteca voltar
ao início
4.1- CRITÉRIOS
ADOTADOS PELA JCAHO
A Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações Hospitalares tem
por missão melhorar a qualidade da assistência
médica prestada ao público.
Seu processo de avaliação busca medir aspectos críticos da assistência médica de qualidade, divididos nos seguintes grupos:
1- Direitos, Responsabilidades e Ética:
2- Continuum da Assistência
3- Educação e Comunicação
4- Liderança
5- Gestão de Recursos Humanos
6- Gestão da Informação
Planejamento e definição de necessidades
Confidencialidade, segurança e integridade
Padronização
Treinamento
Transmissão de dados e informação
Disponibilidade de dados e informações
Dados e informações específicos sobre os pacientes
Dados e Informações agregados
Acesso ao conhecimento
Dados e informações comparativos
7- Melhoria da performance da rede de assistência
5-
RECOMENDAÇÕES
Recomenda-se:
·
a realização de um estudo mais aprofundado do
“estado da arte”, através da revisão mais completa da literatura;
·
a aquisição das publicações da JCAHO (Manual de
Acreditação e Padrões de Acreditação Hospitalar)
·
a realização de um amplo levantamento dos
indicadores utilizados atualmente no HCPA
·
a realização de uma “pesquisa de opinião”
(que poderia ser conduzida através da metodologia de “focus groups”) sobre
a percepção das diferentes categorias de prestadores de assistência médica a
respeito de indicadores e critérios de avaliação de qualidade assistencial,
levando-se em consideração as conclusões do estudo conduzido pela Comissão
temporária para a definição de Indicadores de Qualidade, nomeada pelo VPM
em agosto de 1994.
·
Com base nas etapas anteriores, a definição do
conjunto de indicadores que meçam adequadamente os critéris considerados
importantes na avaliação da qualidade assistencial
·
estabelecimento de um “Manual de Qualidade
Hospitalar” que contemple a definição dos indicadores de acordo com os crit´rios
adotados pela OMS (seção 2) e sua difusão entre o corpo clínico do hospital
·
Estabelecimento de procedimentos e rotinas periódicos
para avaliação e medição destes indicadores
·
Utilização efetiva destes indicadores para o
apoio à tomada de decisão nos níveis operacional, tático e estratégico do
HCPA.
Saraceno B; Levav I. La Evaluación de Servicios de
salud Mental en la Comunidad: In: temas de Salud mental en la Comunidad.
Washington, D.C.: OPS/PALTEX n.19:56-77. 1992
Gastal FL. Controle estatístico de processo: um
modelo para a avaliação da qaulidade de serviços de internação psiqui[atrica.
São Paulo: UNIFESP-EPM/SP, tese de Doutorado. 1995
Donabedian - vários...
Novaes, HP. “Garantia de qualidade em hospitais
da América Latina e Caribe. OPAS, 1992.
World Health Organization, “Health Indicators
Catalogue”. 1996.
Quinto Neto, A. “Rumo à Acreditação
Hospitalar”. IAHCS, Porto Alegre,1997.
Quinto Neto, A e Gastal, FL. “Acreditação
Hospitalar: Proteção dos usuários, dos profissionais e das instituições de
saúde”. IAHCS, 1997.
“Looking at the JCAHO”, HTTP://WWW.NNLM.NLM.NIH.GOV,
26/08/97
JCAHO
Gastal FL; Leite SSO. Prevenção
e Assistência Psiquiátrica sob o enfoque da qualidade: uma contribuição à
discussão científica do tema. Revista ABP-APAL v.14, n.4: 159-167. 1992.
GARANTIA
DE QUALIDADE: ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS PARA AMÉRICA LATINA E CARIBE – H.M.
Novaes e J.M. Paganini. OPAS/FLAH/FBH. Série Silos n. 13, 1992
Castelar,
RM; Mordelet, P;
Grabois, V. Gestão Hospitalar: Um desafio para o hospital brasileiro
Éditions École Nationale de
la Santé Publique, 1995. 230 pp