CUSTOS E INFECÇÕES HOSPITALARES   Introdução Custos e Resultados Custo Benefício Custos Efetividade Custos Diretos Custos Indiretos Custos de Oportunidade Custos Fixos Custos Variáveis Custos e Encargos Infraestrutura e Atividades Essenciais Profissionais Necessários Custos de um Programa de Controle de IH Custos com Diárias de Pacientes com IH Custos Adicionais Anos de Vida a mais e Mortes Previnidas Medidas para Controle de Custos Vigilância Medidas para Prevenção de Infecções Específicas ANEXO - Classificação das Medidas Preventivas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS   INTRODUÇÃO   Em sua revisão das infecções hospitalares , Pannuti e Grinbaum [1] revisando o Anuário Estatístico do Brasil, descrevem a disparidade da situação socioeconômica brasileira nas diferentes regiões do país. Há uma alta concentração de habitantes e recursos econômicos nas regiões sul e sudeste em oposição ao norte, nordeste e centro-oeste. Enquanto a população das regiões sul e sudeste vivem em áreas urbanas, pelo menos a metade dos habitantes das outras regiões vive em áreas rurais. A distribuição dos serviços de saúde também varia grandemente. Aproximadamente 60% das admissões em hospitais são realizadas no sul e sudeste. De 6532 hospitais do Brasil, aproximadamente 50% está localizada nestas regiões, sendo 79% da iniciativa privada. Os autores também descrevem a variação de causas de internação na Amazônia em 1986, citando o percentual de 15,3% de internações por doenças infecto parasitárias, sendo um grande percentual destas por Malária. Na região sudeste apenas 6,4% eram por doenças infecto-parasitárias. Em regiões como o Nordeste, hoje, em 1999, a situação não é diferente relacionado à Malária. Aproximadamente 50% da população da ilha de Marajó por exemplo, é portador de Malária. Por outro lado a maioria dos 163.355 casos de AIDS reportados no Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde[2],  é da região sul e sudeste com 137.139 casos. Este fato traz consigo também a preocupação com a transmissão da Tuberculose, que acompanha com freqüência os portadores de HIV. O cuidado não só aos pacientes que internam com complicações da AIDS, mas também aos profissionais de saúde expostos a aquisição da Tuberculose. As diferenças observadas no tipo de demanda demonstram as dificuldades em estabelecer programas de saúde e de controle de infecções hospitalares que tenham bons resultados e que possuam custo-efetividade. Wey[3] considera que embora exista uma crônica limitação de fundos, refletida pela crise de anos, afortunadamente, alguns hospitais universitários e outros financiados pelo governo têm mantido o incentivo ao controle de infecções hospitalares. Os hospitais privados são mantidos, em sua maioria, por planos de saúde e em geral, tem mais facilidades que instituições públicas, embora enfrentem igual necessidade de estudar custos e resultados. volta CUSTOS E RESULTADOS Os resultados, mesmo que positivos, não significam necessariamente economia. Embora alguns ítens sejam muito caros, a alternativa mais barata nem sempre é a melhor. Ou seja o que tem custo-efetividade nem sempre tem custo-benefício. O ideal é que os resultados tenham as duas características.   Quando se fala de custos em saúde são avaliados dois tipos de estudos que avaliam: 1.       CUSTO BENEFÍCIO Benefício neste caso, se refere ao aspecto financeiro ou monetário. 2.       CUSTO EFETIVIDADE Efetividade se refere ao resultado do cuidado e pode ser expressado como o número de casos de doenças prevenidas, o número de vidas salvas ou o  aumento do número de anos de vida. Para poder-se avaliar o custo-efetividade pode-se definir EFICÁCIA e EFIFIÊNCIA. ·         Eficácia diz- se de resultados ou conseqüências de um tratamento, medicamento, programa de saúde ou tecnologia de um ponto de vista estritamente técnico ou numa situação de utilização ideal. ·        Eficiênciarefere-se à relação entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade. A produção eficiente é aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nível de recursos ou minimiza os recursos necessários para obter determinado resultado. Pode-se dizer que "uma intervenção custo-efetiva é aquela que adiciona um benefício tal que superam os custos adicionais"[4]. Neste pensamento, custo- efetividade é análogo ao mais familiar conceito de valor [5].   volta CUSTOS E ENCARGOS[6], [7],[8] CUSTOS são a medida da quantidade de recursos consumidos. ENCARGOS são os preços fixados pelo pagador.   volta CUSTOS DIRETOS Custos incorridos com a organização e operacionalização de determinado programa de saúde. As de maior peso em geral são geralmente as despesas com pessoal médico, de enfermagem e outros, materiais consumíveis (descartáveis etc.), equipamentos e energia e os gastos com capital. Os gastos efetuados pelos usuários e seus usuários também são incluídos em custos diretos. Todas as análises de decisão devem avaliar os custos diretos. A maioria dos hospitais calcula os custos diretos de pacientes internados e ambulatoriais.   volta CUSTOS INDIRETOS Custos associados à perda da produção econômica por doença ou morte. Pode ocorrer, por exemplo, devido à participação do usuário em determinado programa de saúde. Se incluem nestes custos os chamados custos "psíquicos", ou intangíveis, tais como ansiedade, dor, desconforto associados ao próprio tratamento. Uma forma de medir estes custos pode ser através de salários perdidos como conseqüência da doença. Apesar de ser simples e quantitativo não leva em consideração o valor dos serviços prestados pela pessoa afastada ou as diferenças entre altos valores de anos de salários em uma pessoa jovem em relação à outra mais velha.   volta CUSTOS DE OPORTUNIDADE Valor da melhor alternativa não concretizada em conseqüência de se utilizarem recursos escasso na produção de um dado bem ou serviço. O custo de oportunidade é o verdadeiro custo em que a sociedade incorre ao fornecer um programa de saúde à população, na medida em que os recursos humanos e materiais nesse programa ficam indisponíveis para outros fins. Quanto mais escassos forem os recursos maiores serão os custos de oportunidade de determinada decisão.   volta CUSTOS FIXOS Aqueles que não são passíveis de alteração a curto prazo, pelo fato de serem independentes do volume de produção.   volta CUSTOS VARIÁVEIS São custos cuja dimensão depende do volume de produção.   volta INFRAESTRUTURA E ATIVIDADES ESSENCIAIS Com base em todas estas definições deve-se reportar ao o consenso da SHEA  [9] (Society for Healthcare Epidemiology of America) sobre os três principais objetivos para os programas de prevenção e controle das infecções hospitalares: 1)       Proteger o paciente; 2)       Proteger os profissionais de saúde, visitantes e outras pessoas no ambiente da instituição. 3)       Cumprir os dois primeiros objetivos com custo- benefício, sempre que possível.   Sempre que possível, nesta situação remete à pergunta: "E SE NÃO FOR POSSÍVEL?" Esta pergunta cria no dia-a-dia dos administradores e controladores de infecções hospitalares uma celeuma constante. Para uma reflexão a respeito, duas considerações devem ser feitas: 1)   Existem algumas práticas que estão definidas em pesquisas bem embasadas e  aceitas internacionalmente, até o momento, como tendo impacto na redução das infecções hospitalares. Nem todas foram estudadas suficientemente quanto a custos financeiros. Não há dúvida de que todas as comprovadas deveriam ser tomadas. No entanto, dependendo da instituição os custos de tais procedimentos podem tornar  financeiramente inviável a instituição e até mesmo o sistema de saúde do país. Obs: ver no ANEXO I a classificação utilizada pelo Centers for Disease Control and Prevention para análise das evidências das medidas preventivas.  Embora o sistema de saúde do Canadá também realize [10] classificação semelhante aqui é apresentada a que é referida nos capítulos relacionados às infecções específicas. 2) Por outro lado, existem aquelas questões que são indicadas pelos "experts" da área e possuem teoria lógica e racional de que devam ser utilizadas. Muitas destas questões estão sendo pesquisadas, ou envolveria problemas éticos a realização de pesquisas bem conduzidas envolvendo o assunto. A decisão de tomar medidas nestas áreas dificilmente envolveria um único ponto muito oneroso. No entanto, a maioria das indicações existentes sobre o impacto positivo das medidas sobre as infecções hospitalares se encaixariam nesta segunda descrição. Esta realidade é a que faz com que "A escolha de Sofia"[11] seja necessária constantemente. Esta reflexão nos remete à definição de valor citado anteriormente e deve sempre estar presente para que a motivação seja constante, em que pesem todas as dificuldades de um país como o Brasil.   volta PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS Durante anos os Serviços de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH) têm clamado por maior número de profissionais em suas instituições e maior qualificação. A evolução nas questões governamentais tem sido lenta e, por vezes, confusa. A portaria 196 do Ministério da Saúde de 24 de junho de 1986 [12] foi o primeiro passo determinando a obrigatoriedade da existência de profissionais, entre eles o enfermeiro, especialmente designados para a função em todas as instituições hospitalares. Nesta mesma época finalizavam as análises estatísticas dos dados do projeto SENIC do Centers for Disease Control que demonstrava a necessidade de enfermeiro de controle de infecção, em tempo integral para cada 250 leitos hospitalares. Concluía que se esta proporção fosse respeitada determinaria diminuição de quase um terço das infecções adquiridas em hospitais [13]. A Portaria 930 do Ministério da Saúde [14], em que pese suas falhas foi um passo a frente. Confirma legalmente a necessidade de mais profissionais conforme o achado científico de Haley em 1989 sobre a proporção necessária de enfermeiros para o Controle das Infecções Hospitalares, passando a exigir um médico e um enfermeiro no SCIH para cada 200 leitos hospitalares. Esta proporção hoje ficou ainda mais exigente com a Portaria 2616, 24 de maio de 1998[15] . Nesta portaria além de necessidade de aumento do número de horas do enfermeiro conforme a suscetibilidade dos pacientes atendidos, há uma clara preferência pelo profissional enfermeiro para o desempenho do trabalho em detrimento de outros profissionais. Embora a necessidade desta proporção seja considerada como uma vantagem não se pode desconhecer a indicação cada vez maior que cada tipo de instituição têm seus tipos de exigências e necessidades próprias. Cada programa deve ser adequado à realidade de cada instituição desde que respeitados os aspectos básicos [9], [16], [17]. Hoje a maior preocupação não é apenas baseada no número de profissionais, mas sim este número de acordo com as características da instituição e de seus pacientes.   volta CUSTOS DE UM PROGRAMA DE CONTROLE DE IH Como foi dito, o estudo de um profissional para cada 250 leitos hospitalares hoje está desatualizado, principalmente pelo aumento da complexidade dos hospitais e da gravidade dos pacientes que internam. No entanto, a maioria das cidades brasileiras, exceto as de algumas cidades e regiões mais desenvolvidas, sequer conta com um profissional exclusivo para o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Com base neste fato é que ainda em nosso país há necessidade de ser considerado para análise este tipo de estudo. Fazendo uma analogia do que poderia ser gasto em uma instituição de saúde brasileira para um programa de Controle de Infecção Hospitalar, relacionado ao estudo de Wenzel [18] , para um hospital de 250 leitos, teríamos: EUA Salário Anual x1000 dól. Brasil Salário Anual* x1000 dól Tempo de profissional 0.5 MÉDICO   1 ENFERMEIRA  1 SECRETÁRIA 0.5 PROGRAMADOR COMP MATER., FAX ETC. EXTRAS     70 30 15 15 20 50 Tempo de profissional 0.5 MÉDICO   1 ENFERMEIRA 1 SECRETÁRIA 0.5 PROGRAMADOR COMP GASTOS GERAIS   14 8 4 8 10   Total                                                    200 44 *Considerando salários para o Brasil, de acordo com o senso comum, já que a disparidade entre cidades e regiões é grande (dólar calculado a 1,89). As considerações para um programa com alguém responsável pela área de informática são otimistas já que são raros os programas nacionais que contam com este profissional.   volta CUSTOS COM DIÁRIAS DE PACIENTES COM IH   Utilizando o mesmo tipo de analogia temos:   Hospital dos EUA Hospital do Brasil 250leitos/   8000admissões anuais 400 IH=5% dias dias ex Tipo de IH totais 250leitos/  8000admissões anuais 800 IH=10%    dias  dias ex Tipo de IH extra totais SEPSES           (10%) 40       11        440 PULMONARES(10%) 40         9        360 URINÁRIAS      (40%)160        2        320 CIRURGICAS   (25%)100        5        500 outras               (15%)  60         1         60 SEPSES           (10%) 80       11        880 PULMONARES(10%) 80         9        720 URINÁRIAS      (40%)320        2        640 CIRURGICAS   (25%)200        5      1000 outras               (15%) 120        1       120 TOTAL            (100%)400        28    1680 considerando 1 diária = US$ 500 x 1680dias           CUSTO TOTAL DIÁRIAS = US$ 840000 TOTAL            (100%)800        28    3360 considerando 1 diária de UTI = US$ 265                              em unidade= US$ 3 considerando 20% das diárias adicionais na UTI              (672 diárias UTI x US$265 = US$17080)                         80% diárias em unidades (2688 diárias em unidades x US$4= US$8064) CUSTO TOTAL DIÁRIAS= US$ 25144   Os cálculos para o hospital do Brasil foram realizados através de estimativa de custos através do Sistema Único de Saúde (SUS) e a diária hospitalar foi transformada em dólares. Ex: (R$6,20= US$3,28)[19]. Cada instituição deveria realizar sua estimativa com base nas diárias cobradas, uma vez que hospitais privados tem seus encargos completamente distintos dos apresentados, sem esquecer que os primeiros dias de hospitalização são mais onerosos. A realidade de hospitais públicos é difícil. Não há dúvida, que se compararmos apenas os custos das infecções hospitalares com diárias pagas pelo SUS relacionados aos custos de um Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, não haveria um balanço positivo. Mesmo porque acredita-se que apenas 50% das infecções hospitalares são preveníveis. Ou seja, de acordo com os custos com diárias,  US$25144 ¸2 = US$12572 para o SUS. Mesmo com um SCIH com apenas um médico e um enfermeiro o custo seria de US$ 22000. No entanto, este pensamento é muito simplista já que custos variáveis são incluídos no planejamento financeiro das instituições e uma diária do SUS não paga antibióticos e toda a gama de custos variáveis que uma infecção acarreta. A economia com o controle de antimicrobianos, com o uso racional de descartáveis, soluções germicidas e métodos de esterilização representam questões que não devem ser esquecidas. Em trabalho realizado em Barcelona[20], que pode servir de exemplo para os cálculos de nossas instituições, os procedimentos adicionais pós infecções cirúrgicas  (antibióticos, radiologia, nutrição etc) em relação ao total calculado com as diárias representou 40% dos custos. Os custos com diárias hospitalares são considerados custos diretos e diferentes países realizam suas estimativas de acordo com suas realidades [21],[22]. Na Alemanha, por exemplo, como do ponto de vista econômico, o período de permanência no hospital não interfere no pagamento dos sistemas de saúde, os cálculos são realizados de acordo com custos de procedimentos e utilização de materiais e medicamentos, em geral 21.   volta CUSTOS ADICIONAIS Um aspecto fundamental é de, dependendo da instituição, custos como exames laboratoriais, lavanderia, alimentação não são cobertos de forma suficiente para o cálculo das diárias, principalmente em unidades comuns. Não há dúvida que US$3 não são suficientes para pagar a terapêutica microbiana com Vancomicina de uma infecção por S.aureus resistente (característico de infecção hospitalar) ou com outro antimicrobiano de alto custo, como costumam ser os necessários para combater os microorganismos hospitalares. Sem mencionar materiais descartáveis, seringas, aparatos de infusão etc. que também são de alto custo. Muitos dos serviços são difíceis de serem medidos diretamente. Este tipo de dificuldade faz com que sejam adicionados a outros serviços trazendo uma versão caricaturada dos gastos com determinados insumos, impedindo que o planejamento seja adequado. Além disto, custos de alguns ítens, como urocultura, variam de região para região. Para que as análises de custos sejam comparáveis e para que conclusões econômicas sejam universalmente aplicáveis[23] há necessidade de que sejam realizadas análises críticas em todas as pesquisas deste teor.    volta ANOS DE VIDA A MAIS E MORTES PREVENIDAS Se um paciente com infecção hospitalar morre em um hospital, a causa pode ser sua doença de base, ou a complicação infecciosa, ou a associação de ambos. Para o estudo de mortalidade direta ou atribuível às infecções hospitalares forma realizados estudos clássicos com casos controle, onde a única diferença entre os pacientes era a presença de infecções. Nos países em desenvolvimento existem poucos estudos a respeito da mortalidade, dias extra de vida e custos adicionais que possam servir como base. Embora a associação das infecções hospitalares a mortalidade e a letalidade seja objeto de discussões[24],[25] este aspecto merece atenção e  a análise realizada por Wenzel pode ser esclarecedora. Se 35% dos pacientes com sepses hospitalares morrem e 10% dos pacientes sem infecção (casos controle) morrem a diferença é de 25%. Então 25%/ 35% (5/7 ou 0,7) das mortes são relacionadas diretamente às IHs. Se a diferença para pneumonias é de 10%  e a taxa bruta de mortalidade por pneumonias hospitalares é de 30%, então 10%/ 30% (1/3) das mortes por pneumonias são diretamente relacionadas às infecções hospitalares. Se 10% (80) de todas as infecções hospitalares são sepses e 10% (80) pneumonias  em um hospital de 250 leitos (no exemplo idealizado por Wenzel), e a mortalidade atribuída é de 25 e 10% respectivamente, se pode esperar 20 mortes por sepses e 8 às pneumonias por ano. Se são considerados 20 anos adicionais por cada morte prevenida o número de anos salvos será de 56 e 112 anos, se for possível a prevenção de 20% destas infecções (2,8x20 e 5,6 x20). Um total de 168 anos de vida salvos.     EXPECTATIVAAo contrário da expectativa de administradores de raciocínio mais simplista, a expectativa é de aumento de custos. Esta tendência é decorrente da previsão de que em países desenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil, os sistemas de saúde evoluam, os atendimentos ambulatoriais e domiciliares sejam efetivos e as internações venham a ser predominantemente de pacientes graves. Os índices de infecções hospitalares deverão, portanto, aumentar, já que o tipo de população internada terá maiores fatores de risco. Seno pacientes mais graves estarão mais suscetíveis às infecções. Isto ocorrerá pela necessidade de evolução nos atendimentos domiciliares, que além de mais econômicos, permitem melhor qualidade de vida aos pacientes. A ênfase será também na aplicação de recursos financeiros em sistemas e seguros de saúde que assegurem um atendimento domiciliar adequado. Mesmo com previsão de aumento com infecções hospitalares e consequentemente custos, nesta área, se espera que haja um equilíbrio nos custos com a saúde. Havendo melhor planejamento, as pessoas serão mais atendidas em casa quando sua condição de saúde permitir, gerando menores gastos do que com hospitalização. Apenas os casos realmente necessários serão internados.   volta MEDIDAS PARA CONTROLE DE CUSTOS Os seguintes exemplos representam maiores custos no controle de infecções Hospitalares [26]: Infecções de maior custo:         Cirúrgicas         Pneumonias         Sepses Maior custo por pacientes de:       Transplantes       Terapia intensiva       SIDA       Doenças graves de base       Tumores      Cirurgia cardíaca      Politraumatizados Maior custo com cuidados ao paciente:         Antibióticos         Tempo de enfermagem         Tempo e tratamento de materiais         Descartáveis         Reformas arquitetônicas   volta VIGILÂNCIA Realizar vigilância por objetivos é uma alternativa econômica, além de científica. Lamentavelmente, a maioria dos administradores dos hospitais, mesmo que com equipe de controle de infecção hospitalar capacitada ainda solicita taxas globais. Isto ocorre grandemente pela cobrança da população, além de outros profissionais envolvidos administrativamente. Este é um dos maiores equívocos da atualidade e se nós não formos capazes de mudar esta percepção, seremos os responsáveis por desperdício do tempo de profissionais capacitados. Enfocar a vigilância nos pacientes de maior risco e nas infecções mais prevalentes e de maior custo (veja quadro anterior) é uma medida eficaz e eficiente para o controle das infecções hospitalares [9],[17], [26].   volta MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES ESPECÍFICAS INFECÇÕES CIRÚRGICAS RESPIRATÓRIAS SEPSES URINÁRIAS As medidas relacionadas abaixo são aquelas que podem ser relacionadas à custos e desperdício sem benefício adicional na prevenção de infecções e com base nos conhecimentos atuais.   volta Relacionadas às INFECÇÕES CIRÚRGICAS Utilizar barbeador elétrico, além de reduzir o tempo é mais preventivo de infecções do que lâminas comuns. Não utilizar mais do que 2 minutos na anti-sepsia pré operatória das mãos. Não conversar, diminuir a movimentação e o pessoal circulando na sala cirúrgica. Não estender o tempo de antibióticoterapia além do comprovadamente necessário, de tal forma que a concentração bactericida esteja em nível sérico e em tecidos no momento em que for realizada a incisão. Mantê-la em níveis terapêuticos até poucas horas após que a incisão for fechada. Não utilizar rotineiramente Vancomicina como profilaxia cirúrgica. Não realizar limpeza especial ou fechar sala cirúrgica após cirurgias contaminadas ou infectadas. Não utilizar coxins com ou sem germicidas nas entradas de salas cirúrgicas. Esterilizar instrumental cirúrgico de acordo com normas publicadas. Não há necessidade de realizar lavagem separada de roupas do Centro Cirúrgico. Calcular custos de utilizar frascos de drenagem de vidro ao invés de solicitar descartáveis. Não há necessidade de cobrir a incisão cirúrgica com fechamento por primeira intenção após 48 horas. Não trocar curativos sistematicamente, apenas quando sujos. Quando realizar vigilância pós alta para detectar infecções em determinadas cirurgias (por exemplo cardíacas) utilizar métodos que combinam recursos disponíveis e necessidade de determinados dados. Não realizar culturas de pessoal e ambiente rotineiramente. volta Relacionadas às PNEUMONIAS Avaliar o custo- benefício de compra de máquina termo desinfectora de tubos e traquéias relacionado ao descarte de tubos endotraqueais. Avaliar a possibilidade de reuso com tratamento seguro dos materiais de terapia respiratória. Preferir a compra de materiais termoresistentes. Preferir umidificadores reutilizáveis. Utilizar filtros bacterianos inspiratórios para auto umidificação do paciente reduzir a necessidade de intervenções. Usar Sucralfate ao invés de bloqueadores de H2. Não utilizar profilaxia local ou sistêmica para redução de flora (descontaminação digestiva). volta Relacionadas às SEPSES Não sistematizar troca de curativos de cateteres centrais. Trocar apenas quando sujos ou úmidos. Fazer o cálculo de custo de curativo transparente comparativamente ao de gaze trocando-os apenas quando suspeitos ou sujos e utilizar o mais barato. Não trocar antes de 72 horas os cateteres periféricos em boas condições de funcionamento. Não troque sistemas de infusão (que não para sangue ou Nutrição parenteral) antes de 72 horas. Não utilize intervalos de troca menores em áreas específicas. Não trocar cateteres centrais com intervalos fixos. Retirá-los definitivamente o mais cedo possível. Não utilizar filtros bacterianos. Preferir o sistema de infusão fechado. Fazer o cálculo de custo de sistemas fechados de infusões parenterais + equipos comparativamente ao sistema aberto com equipo com suspiro. O mais efetivo pode ter custo justificável financeiramente. Não suspenda lotes de Soluções Parenterais cuja maioria de frascos do lote já foi largamente utilizados no hospital. Veja o capítulo sobre sepses sobre quais as medidas devem ser tomadas. volta Relacionadas às INFECÇÕES URINÁRIAS Não realizar uroculturas em pacientes que relatam sintomatologia se não tiverem queixas a respeito. Não troque cateteres vesicais sistematicamente. Apenas retirar o mais cedo possível. Não trocar sistema de drenagem fechado sistematicamente. Não medir urina sistematicamente a menos que com controle hídrico. Não utilizar antibióticos ou anti- sépticos tópicos. Não utilizar cateteres mais caros com balonetes próprios para cirurgia se não for indicação cirúrgica. Não realizar lavagem vesical sistemática exceto em casos de obstrução. Não realizar higiene perineal com mais freqüência que duas vezes ao dia. Não utilizar irrigação com anti- séptico. volta   volta ANEXO NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO DO CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC)[27]   CATEGORIA IA Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados. CATEGORIA IB Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e com forte teoria lógica e racional. CATEGORIA II Medidas sugeridas para implementação e embasados por estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou teorização racional. SEM RECOMENDAÇÃO/ NÃO RESOLVIDO Práticas para as quais as evidências são insuficientes ou não há consenso relacionado à eficácia.   volta REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] PANNUTI CS, GRINBAUM RS. An overview of nosocomial infection control in Brazil. 1995; 16: 170-74. [2] FALCÃO D. País tem 537 mil infectados pelo HIV. Referencia Fundação Osvaldo Cruz e a Coordenação Nacional da DST/AIDS. 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