SEPSES E PREVENÇÃO RELACIONADA A TERAPIA INTRAVASCULAR

As sepses estão juntamente com as infecções cirúrgicas, as pneumonias, e as infecções urinárias, entre os quatro tipos de infecções mais frequentes, perfazendo aproximadamente 10% de todas as infecções hospitalares. No que se refere custos hospitalares é aquela que demanda maiores custos, tanto no que se refere a tratamento, quanto no que diz respeito a estadia prolongada [1] aumentando em média 11 dias o período de hospitalização dos pacientes.

Embora o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tenha publicado e revisado medidas preventivas de acordo com as evidências da literatura^{[2], [3]} muitos aspectos ainda merecem estudos a fim de que as interferências possam ser eficazes.

O diagnóstico adequado das infecções à semelhança dos outros sítios é indispensável para a interferência eficaz. No entanto é importante salientar, que também para sepses, o diagnóstico com fins terapêuticos pode ter diferenças nos diagnósticos com fins epidemiológicos. Em recém nascidos, por exemplo, mesmo uma grande incerteza sobre presença ou não de microorganismos na corrente sangüínea pode determinar tratamento com antimicrobianos. No entanto a mesma incerteza pode levar a que não seja contabilizada como sepses nos relatórios de infecções.

- As septicemias, ou sepses, secundárias a outras infecções pulmonares, urinárias etc. são classificadas de acordo com a origem da infecção primária: se por ex. a pneumonia for comunitária a septicemia decorrente também será comunitária, se for hospitalar a infecção prévia, será hospitalar a septicemia ^[4]. Do ponto de vista epidemiológico é importante separar ainda de acordo com o local do hospital onde foi adquirida a infecção, quando for o caso de áreas críticas, ou seja: hospitalar do CTI, hospitalar da Terapia Intensiva Pediátrica etc.

- As sepses ou septicemias são a disseminação de microorganismos através da corrente circulatória. Este tipo de infecção é o de maior preocupação já que a mortalidade associada é frequente. Elas podem ocorrer secundáriamente a outra infecção assim como associadas a infusão de microorganismos diretamente na corrente sanguínea. Isto pode se dar através de infusões contaminadas ou manuseio de forma inadequada quebrando a técnica asséptica. Mais de 50% dos pacientes hospitalizados durante sua internação tem em em algum momento um cateter intravascular. Além disto a colonização de cateteres que permanecem no paciente por longos períodos podem ser fonte de disseminação. As taxas de infecção relacionadas a cateteres centrais variam de acordo com os tipos de pacientes de 2,0 a 30,2 por mil cateteres-dia, sendo que os cateteres periféricos apresentam taxas menores, variando de 0 a 2,0 por mil cateteres dia^[2].

Quando estão relacionadas a outra fonte infecciosa como uma infecção urinária ou respiratótria a maior ênfase da assistência estará relacionada a terapêutica medicamentosa precoce. Por outro lado, a prevenção de sepses relacionadas à infusões endovenosas está relacionada a inúmeras medidas, que iniciam no controle de qualidade da fabricação dos materiais e soluções necessárias à infusão, até os cuidados enquanto for mantida a terapia endovenosa no paciente. Associar uma infecção ao cateter ou a um medicamento infundido por via endovenosa nem sempre é uma tarefa simples. O chamado controle durante o processo é prioritário já que cateteres, não raro, são implicados como fontes silenciosas de infecção em pacientes sem infecções localizadas aparentes. O controle em processo significa cuidado durante inserção, manutenção e manuseio de cateteres

1) Patógeno isolado de hemocultura E o patógeno não é relacionado a infecção em outro sítio

2) UM dos seguintes: febre (>38^ºC), tremores ou hipotensão E qualquer dos seguintes

· Microorganismo contaminante de pele (difteróides, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Estafilococos coagulase-negativo ou micrococos) isolados de duas culturas coletadas em diferentes momentos E microorganismo não relacionado à infecção em outro sítio.

· Microorganismo contaminante de pele em hemocultura de paciente com cateter intravascular E médico inicia antibioticoterapia específica.

· Teste de antígeno positivo no sangue E não relacionado a infecção em outro sítio.

3) Paciente com £ 12 meses de idade com um dos seguintes: febre (> 38^ºC), hipotermia (<37^ºC), apneia, bradicardia, E qualquer um dos seguintes

· Microorganismo contaminante de pele em hemocultura de paciente com cateter intravascular E médico inicia antibioticoterapia específica.

· Teste de antígeno positivo no sangue E não relacionado a infecção em outro sítio.

1) Um dos seguintes sinais sem outra causa reconhecida: febre (38^ºC), hipotensão (sistólica £ 90 mmHg), ou oligúria (>20 ml/hora) E TODOS os seguintes:

· Nenhum microorganismo ou antígeno identificado ou hemocultura não realizada.

2)Paciente com £ 12 meses de idade com um dos seguintes sem outra causa reconhecida: febre (> 38^ºC), hipotermia (<37^ºC), apneia, , E TODOS os seguintes:

· Nenhum microorganismo ou antígeno idbradicardiaentificado ou hemocultura não realizada.

1) Um dos seguintes: febre (>38^ºC), dor, eritema ou calor no sítio vascular envolvido E AMBOS os seguintes:

· Mais de 15 UFC em ponta de cateter identificadas através do método semi-quantitativo.

2) Drenagem purulenta no sítio vascular E hemocultura não realizada ou negativa*.

3) Paciente com £ 12 meses de idade com um dos seguintes: febre (> 38^ºC), hipotermia (<37^ºC), apneia, bradicardia, letargia, dor, eritema ou calor no sítio vascular E AMBOS os seguintes:

· Mais de 15 UFC em ponta de cateter identificadas através do método semi-quantitativo.

* Se hemocultura positiva será sepses relacionada e não infecção cardiovascular.

O estudo das infecções relacionados à corrente sanguínea pelo Serviço de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH) relacionado aos dois aspectos fundamentais CONTROLE e VIGILÂNCIA deve ser realizado com a definição clara de conceitos básicos. Algumas definições adicionais estabelecidas pela literatura internacional são úteis para a identificação correta dos casos e interferência necessária [5]:

- Quadro clínico com episódio de febre e calafrios resultante de passagem de microorganismos de um sistema de infusão intravascular.

- O isolamento do mesmo microorganismo do sangue coletado de outro ponto, e no cateter é considerado como prova definitiva.

- Presença de microorganismo no segmento do cateter. De acordo com a contagem de microorganismos através do método semiquantitativo a CONTAMINAÇÃO pode ser subdividida em COLONIZAÇÃO e INFECÇÃO.

- A colonização de um segmento do cateter ocorre quando as unidades formadoras de colônias de microorganismos são identificados em número abaixo do ponto de corte para uma cultura quantitativa específica.

- - A infecção relacionada a um cateter ocorre quando as unidades formadoras de colônias de microorganismos são identificados em número acima do ponto de corte para uma cultura quantitativa específica.

- Ocorre quando há eritema, endurecimento e supuração limitados a uma área de 2 cm ao redor do orifício de entrada na pele.

- Ocorre relacionado a cateteres tunelizados quando sinais de infecção de tecidos moles estão presentes ao longo do subcutâneo se extendendo do síto de inserção para o vaso.

- Ocorre quando as mesmas espécies de microorganismos são isolados de ambos: sangue e segmento do cateter.

- A disseminação de microorganismos de um cateter intravascular para a corrente sanguínea é o resultado de um complexo processo que inclui:

- As bacteriemias, em pacientes com cateteres, principalmente quando são isolados S. aureus, frequentemente são relacionadas a cateteres. A presença de infecção local é preditiva de infecção relacionada a cateter mas sua ausência não a exclui ^[2]. Este fato é ainda mais frequente em Centros de Terapia Intensiva onde a grande maioria dos pacientes necessita de algum tipo de infusão por via intravenosa [6].

- Em ordem de preferência devem ser escolhidas as agulhas de aço às canulas plásticas, sendo que teflon está menos associado a flebites do que polipropileno, poliuretano menos do que silicone [7]. O cateter plástico curto pode ser preferível , a despeito do maior risco de infecção do que as agulhas de aço , quando é imperiosa a manutenção da permeabilidade da rede venosa de grosso calibre.

- Cateteres periféricos plásticos curtos, de forma geral, quando não são escohidos por necessidade de infusão de maiores volumes, são escolhidos pela maior probabilidade de manutenção de via de acesso em paciente com rede venosa de difícil punção.

- Caso apresente hiperermia deve ser retirado. Quanto ao calibre deve-se preferir os cateteres de menor calibre assim como os cateteres de lumen simples ou duplo aos de triplo lumen.

O propósito do uso da impregnação com prata é reduzir o risco de contaminaçào extraluminal. Embora os íons da prata sejam ativos contra um largo espectro de microorganismos, em um ambiente contento albumina e outras substâncias a atividade irá reduzir-se como resultado de um processo de absorção específica com albumina e precipitação de cloreto de prata insolúvel[8].

O custo benefício de revestir cateteres com antimicrobianos ainda não foi determinado^[2]^[5]^. Existe a desvantagem de concentrações subinibitórias podendo selecionar a flora hospitalar e induzir a resistência.

- CATETER PERIFÉRICO- usar luvas de procedimentos como Equipamento de Proteção Individual, utilizando técnica asséptica.

- CATETER CENTRAL- utilizar avental, máscara e luvas esterilizadas com procedimento semelhante à técnica cirúrgica. Foi incluída também a touca em recente estudo randomizado em que houve impacto no uso desta paramentação com taxas mais baixas de infecção [9]. É recomendado que se use esta paramentação mesmo quando o procedimento for realizado em quarto comum.

- Pittet [10] comenta que embora existam evidências em um estudo de Maki [11] comprovando menor número de infecções relacionadas ao uso de clorohexidina do que a Polivinilpirrolidona iodo e álcool o estudo foi criticado por Wilcox e Spencer porque cerca de 30% dos sítios de cateteres estudados eram usados para troca através de cânulas o que poderia ser fator de confusão nos resultados [12] . Do ponto de vista metodológico a possibilidade de confusão pode ser real. Por outro lado, Armstrong e colaboradores [13] não encontraram diferenças na infecção de cateteres trocados por guias do que em cateteres introduzidos em novos sítios, assim como estudo em Pediatria em nosso meio de Telles Jr. e colaboradores [14]. Aparentemente, portanto, e de acordo com estes estudos o anti-séptico de preferência para o local de inserção é a clorohexidina alcoólica a 2%.

- Álcool a 70% (ou a 70^º, quase similar), a solução a 10% de Polivinil-pirrolidona-iodo ou a tintura de iodo a 2% é indicado pelo CDC ^[2] como opção para inserção de cateteres. A solução de PVPI a 10% pressupõe 1% de liberação do iodo para combinar-se com os microorganismos e ter ação germicida.

· uso de álcool iodado ou iodofor alcoólico não estão descritos como tal nos estudos recentes. Fica difícil, portanto, definir se as soluções disponíveis no mercado nacional são similares às descritas na literatura. Seu uso e indicação, portanto, carecem de evidências reconhecidas na literatura. As preparações de iodo a 2% conforme citado acima são associadas a dermatite de contato. As preparações comercializadas em nosso meio contém 1% de iodo. No entanto é necessário que a concentração de iodo liberado seja de 1%.

- Pode ser convencionada por cada instituição. O importante é que exista uma rotina de troca. Não existem estudos sobre a freqüência ideal. Deve ser trocado todo o conjunto por um novo frasco. Não deve ser reenchido mesmo que o conteúdo termine antes do dia da troca.

- Os estudos não são definitivos. A orientação dos experts é de que os maiores cuidados sejam relativos à cateteres centrais já que são mais relacionados à infecções que os periféricos [15]. A utilização de anti-séptico, de preferência clorohexidina ou Polivinil-pirrolidona-iodo para cateteres centrais e lavagem de mãos simples com água e sabão comum para cânulas periféricas parece ser suficiente e uma indicação racional.

- A utilização de luvas esterilizadas é indicada para inserção de cateteres centrais além de campo esterilizado.

- No caso de cateteres periféricos deve ser utizada a técnica asséptica tradicional além do uso de luvas para proteção do profissional (luva de procedimentos, não estéreis).

- Transparentes- têm sido recomendados pelos profissionais por permitir fácil inspeção visual ^{[2]
,[19], [20]}. No entanto os estudos realizados referentes a este aspecto não são definitivos.

- Colonização e/ou infecção associada a transparentes- alguns autores [21], [22].

- Tipo de material- à simples observação os materiais parecem ser semelhantes. No entanto os diversos tipos de curativos adesivos de poliuretano podem diferir com relação ao seu grau de permeabilidade. Outro dos aspectos levantados foi o aumento de colonização em épocas de calor. As pesquisas revelam diferentes resultados relativos à colonização de cateteres centrais com gaze ou apenas com adesivos de poliuretano, com trocas a cada 48 ou 72 horas, além de estudos com trocas de curativos em 7 dias. Os curativos de cateteres arteriais devem ser realizados com gaze esterilizada. A fixação com adesivo transparente é útil para a visualização dos locais adjacentes à região central coberta com gaze. Curativos impermeáveis sem gaze impediriam a absorção do sangue no local[20]^{, [25]}.

- adesivo transparente esterilizado diretamente sobre a pele ou curativo de gaze esterilizada com adesivo não esterilizado não apresentam diferenças no aparecimento de infecções.

- Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados sempre que houver sujidade evidente, ou descolando. Não devem ser trocados rotineiramente.

- Não deve ser colocado adesivo ao longo do cateter: apenas o suficiente para fixação.

- Se identificada hiperemia adjacente à região coberta com gaze, ou queixas de dor localizada à palpação suave, é recomendada a troca de curativo para inspeção visual direta do ponto de inserção.

- Registrar diariamente no prontuário tanto a existência quanto a inexistência de alterações à inspeção local e/ou troca de curativo.

- Nutrição parenteral total com lipídios- maior probabilidade de contaminação [26],[13]^. As recomendações desde o guia do CDC de 1983 já demonstravam esta preocupação[13]. Soluções que podem ser consideradas como “meios de “cultura, como sangue, lipídios e frascos com solução em que a drenagem não é contínua, como buretas de microgotas para diluição de antibióticos, merecem atenção especial.

- Inspecionar visualmente contra a luz a solução que será infundida. Algumas bolsas de drenagem comercializadas mesmo que de excelente qualidade não são translúcidas logo após serem retiradas da sobrebolsa. Este é um dos motivos pelos quais a compra de material com controle de qualidade é fundamental.

- Drenagem e “respiros”- Evitar furos nos frascos para facilitar a drenagem (“respiros”com agulhas). As bolsas de solução flexíveis ou frascos que permitam a drenagem sem "suspiros" são o sistema ideal.

- A coleta de exames e também o diagnóstico de infecções em recém nascidos tem merecido atenção especial [27],[28], pois os neonatologistas não raro tem discordam da generalização de critérios estabelecidos para outras faixas etárias pelo fato de que os sintomas são bastante distintos.

- Terapia anti-coagulante- em algumas situações têm sido recomendada a coleta por cateter. Esta é uma prática discutida porque, se por um lado há benefícios, por outro, a manipulação do cateter expõe à contaminação. Além disto embora em estudos com adultos exista concordância no resultado dos exames por cateteres e sangue coletado por punção direta, os falsos positivos são altos nos cateteres[15].

- Não deve ser aguardado aumento de temperatura para coleta de sangue para cultivo. O início da elevação da temperatura é o momento ideal para a coleta, quando há suspeita de bacteriemia com tremores e calafrios.

1. Coletar sangue para hemocultura do cateter e de outro local que não o sítio de inserção do cateter

2. Cateter periférico, cortar toda dimensão da cânula com tesoura esterilizada e enviar para cultura em frasco estéril.

3. Cateter longo (tipo intracath ® e similares), 2,5 cm da porção mais distal do cateter. Anti-sepsia da pele com álcool antes da retirada do cateter.

4. Cultura de cateteres APENAS se suspeitos de serem fontes de infecção e não cultura rotineira no momento da retirada.

5. O laboratório de microbiologia deve realizar a técnica de Maki [15]para cultura. Contagens de mais de 15 U.F.C. (unidades formadoras de colônias) por campo estão mais associadas a infecção, embora a colonização não deva ser totalmente desconsiderada. Contagens abaixo deste número estão sempre associadas a colonização.

Sistema "luer- lock"- os equipos, cateteres, dânulas e similares com o sistema de "luer-lok" são destihados a impedir desconexão inadvertida do sistema e consequente contaminação. No entanto, o sistema por si mesmo não reduz a probabilidade de contaminação intraluminal. Todos os segmentos devem, portanto ser manuseados com extremo cuidado, para que a técnica asséptica seja seguida durante a conexão e desconexão[5].

- As dânulas (“torneirinhas de três vias”) devem ser trocadas juntamente com os equipos.

- Dânulas para equipos de Pressão Arterial Média (PAM)- fixadas através de extensão própria.

- Fixação de cateter plástico curto da PAM- quando for o caso, será fixado com fio.

- Equipos de sangue e derivados e emulsão de lipídios- trocados após o uso a cada 24 horas.

- Equipos para Quimioterapia- estabelecido pela instituição face a necessidade de cuidado no manuseio com segurança. Em geral podem ser trocados juntamente com a medicação, mas a recomendação é baseada no manuseio do quimioterápico e não na prevençào de infecção[20].

Em ordem crescente preferir subclávia para cateteres centrais [2], por estar menos associada à infecção e após jugular e femural. A jugular deve ser escolhida apenas para períodos mais curtos de cateterização. Para cateteres de "swan-ganz" não está descrito o local preferencial.

Em crianças preferir "scalp", na mão ou pé em preferência à perna, braço ou fossa ante-cubital ^[2].

A experiência de diversos autores após a implantação de uma equipe específica para cuidado de cateteres mostrou redução na incidência de infecções relacionadas provavelmente por treinamento de pessoal e menor número de pessoas responsáveis por aquele cuidado específico. Em estudo recente[30], no entanto, ficou demonstrado que havendo treinamento específico de pessoal da própria área do cuidado, em local em que não haja alta incidência destas infecções, um grupo específico designado pode não ter impacto sobre estes índices [31].

A contaminação intrínseca das soluções são raramente reportadas na literatura internacional. Quando industrializadas com qualidade este tipo de contaminação não ocorre. A contaminação extrínseca, no entanto, pode ocorrer no momento de adicionar eletrólitos e outras medicações, bem como no momento de troca de equipos, dânulas etc. Por este motivo, o sistema deve ser manuseado o mínimo possível. Em recente estudo realizado em 6 hospitais no México foram identificados 2,13% de contaminação de soluções em uso nos pacientes, sem que sintomas nestes pacientes tivessem sido associados à infusão. Isto demonstra que pode haver um número de casos não diagnosticados e situações em que os pacientes tiveram condições de mobilizar suas defesas[32].

Para PVC (Pressão Venosa Central) utilizar frascos de 125 ml uma vez que a tendência é de que o conteúdo dure mais tempo.

- Respeitadas as estabilidades dos medicamentos, as soluções podem permanecer até 12 horas se conservadas em meio ambiente e 24 horas , se em geladeira.

- Todo “flush”de PAM e “swan-ganz ”deve ser realizado através de sistema fechado. As diluições não devem ser utilizadas por mais de 24 horas, respeitando-se a estabilidade da medicação diluída.

- O preparo da seringa com medicação será sempre para usar em uma única administração, devendo ser utilizada no próprio turno em que foi preparada.

- Deve ser utilizada água destilada estéril de ampolas, de no máximo 20 ml, para diluição de medicações quando preparadas na unidade.

- Suspeita de solução contaminada- Trocar todo sistema de infusão se houver suspeita de bacteriemia relacionada e enviar todo o sistema para cultura imediatamente. A ponta do cateter deve ser protegida com material estéril. Quando o cateter for central apenas o equipo e a solução devem ser trocados e enviados para cultura. Neste caso a extremidade do equipo deve ser protegida.

- Quando houver suspeita de bacteriemia relacionada à infusão, trocar todo o sistema de infusão e enviar todo o sistema para cultura imediatamente.

- Coletar sangue para hemocultura imediatamente de local distante do sítio de infusão. A ponta do cateter deve ser protegida com material estéril.

- Quando o cateter for central apenas o equipo e a solução devem ser trocados e enviados para cultura. Neste caso a extremidade do equipo deve ser protegida. Igualmente suspender a infusão e coletar sangue para hemocultura imediatamente de local distante do sítio de infusão.

- Em hemodiálise avaliar a situação individualmente pois há maior probabilidade de reações pirogênicas do que bacteriemias propriamente ditas.

- Suspeitar de reação não relacionada a microorganismos vivos, se sinais cessam à administração de medicamento antitérmico, mesmo com infusão em curso.

- A sugestão de um formulário como o que segue pode ser preenchido para comunicação imediata ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar [20].

- A marca, o número do lote com data de fabricação bem como das vias de acesso são imprescindíveis para a investigação correta por parte do SCIH.

- A decisão de interditar momentânea ou definitivamente um lote de Solução Parenteral é de responsabilidade do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar em conjunto com a Farmácia Hospitalar.

ASPECTOS QUE DEVEM SER REGISTRADOS QUANDO HOUVER SUSPEITA DE SEPSES RELACIONADA À SOLUÇÃO INFUNDIDA

As informações acima servirão de pista para o SCIH identificar quais os acessórios que podem estar implicados na reação.

- Lote iniciou a ser distribuído- interditar o lote e tomar as medidas necessárias para investigar contaminação durante a fabricação (intrínseca) ou após (extrínseca).

- Lote já foi usado em grande parte e não foram notificadas outras reações- investigar possibilidade de contaminação extrínseca ocasional durante o manuseio no hospital nesta situação específica.

- Em todas as situações examinar no Écran claro e escuro a parcela de frascos do lote correspondente a raiz quadrada de n+1, onde n= número de frascos do lote em questão. Quando possível deve ser feita cultura do mesmo número de frascos, bem como teste para pirogênio.

- Na prática a recomendação de culturas e testes de pirogênio não tem sido seguida pelo grande número de testes necessários: o número de frascos testados é definido portanto, de acordo com os recursos disponíveis.

- Com o exame visual contra a luz podem ser detectados, entre outros precipitados, fungos claros e escuros. Neste caso a contaminação com microorganismos é evidente e a solução não será instalada no paciente. Os frascos para teste e identificação de contaminação intrínseca devem apresentar paredes íntegras e estarem límpidos. A contaminação com a maioria dos microorganismos, mesmo com 1000.000 U.F.C./ml não é visível a olho nu.

- Os exames de laboratório são conduzidos, em geral , para verificar problemas relacionados à industrialização.

- Frascos com turbidez evidente quase sempre indicam contaminação extrínseca, relacionada a microfissuras no frasco durante o transporte, armazenamento etc.

- Não necessitam ser testadas soluções que apresentem turbidez a menos que tenham sido inadvertidamente infundidos em paciente: neste caso a cultura da solução restante que iniciou a ser infundida no paciente é imperativa. Será realizada cultura para aeróbios, anaeróbios e fungos acompanhando a hemocultura do paciente. Resultados idênticos da solução e do sangue indicam contaminação do líquido infundido.

-O lote, ou os lotes de uma determinada marca que tenham sido enviados a exames laboratoriais necessariamente terão seu uso suspenso temporariamente. A suspensão deverá ser combinada com o almoxarifado, pois deverá haver frascos de outro lote ou marca em quantidade suficiente para uso dos pacientes.

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PERIFÉRICOS^[2]
Material do cateter Tamanho do cateter Local de inserção do cateter Experiência do profissional que insere o cateter Duração do período de permanência do cateter Tipo de solução infundida	Freqüência da troca de curativos Infecção relacionada a cateter Preparo da pele Fatores relacionados ao hospedeiro Inserção emergencial