EPIDEMIOLOGIA
- definição
Estudo dos fatores que
determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas,
analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e
eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção,
controle ou erradicação das doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administração e avaliação das ações de saúde [1].
TIPOS DE
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Todos os estudos
epidemiológicos são descritos em termos de exposição e desfecho. Ou seja, a
exposição é a causa associada em estudo e o desfecho é a doença ou outro evento que
é resultado da exposição [2].
volta
FATOS
HISTÓRICOS
ASSOCIADOS A EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
Os conceitos de higiene ambiental talvez possam
tradicionalmente ser atribuídos a Florence Nightingale,enfermeira que se consagrou pela
dedicação aos doentes na Guerra da Criméia, ainda no século XIX. Através de seus
registros ela observou que pacientes evoluíam melhor em ambientes limpos, arejados, onde
incidia luz solar e se fossem separados espacialmente de acordo com o tipo de doença. O
registro destes achados e a análise da evolução dos diferentes grupos de pacientes,
expostos ou não ao tipo de ambiente descrito é um dos exemplos históricos da
aplicação da epidemiologia nesta época [3].
O estudo epidemiológico mais famoso talvez seja o do médico vienense,
Semmelweiss, que deu origem a clássica, mas ainda atual em efetividade , recomendação,
sobre a lavagem de mãos para a prevenção de infecções. Semmelweiss observou que as
mulheres atendidas por médicos sofriam de febre puerperal (pós parto) e morriam mais
freqüentemente do que aquelas atendidas por parteiras. O hospital era o mesmo, o corredor
era o mesmo e as salas eram semelhantes. Durante muitos anos observou o que as parteiras
faziam de diferente e tentou modificar o atendimento prestado pelos médicos: a) como elas
atendiam as pacientes em decúbito lateral, determinou que os médicos atendessem da mesma
forma. As mortes continuavam na mesma proporção. b) Como viu que muitas das parteiras
eram religiosas, chamou um padre para atender as pacientes atendidas pelos médicos. Não
houve redução dos casos.
Sem resolver este problema, os médicos realizavam necrópsias nas mulheres que
morriam de febre puerperal. Em determinada ocasião, um colega de Semmelweiss, Koletchka,
cortou seu dedo realizando uma necropsia. Ficou doente e morreu. Semmelweiss ao realizar a
necropsia do colega encontrou os mesmos achados necropsiais que eles costumavam achar nas
mulheres que morriam após o parto. Deduziu então que algo ficava nas mãos dos médicos
após as necrópsias, já que as parteiras não as realizavam. Determinou então que após
as necrópsias, antes dos partos, os médicos deveriam lavar as mãos. A partir de então
houve redução dos problemas de febres puerperais e óbitos.
Os estudos de Semmelweiss são exemplos de estudos em Epidemiologia de infecção
hospitalar. Mesmo que na época não fosse conhecida(ou dividida como tal) se
caracterizava por ser do tipo observacional, na época em que não havia mudado o
decúbito ou instituído o atendimento religioso, ou determinado a lavagem de mãos. A
partir do momento em que tentou mudanças de comportamento temos exemplo de Epidemiologia
experimental, independentemente dos resultados obtidos após as diferentes
interferências.
volta
VIGILÂNCIA E CONTROLE
A coleta de dados, sua análise e interferência através das atividades de
controle é que determinam o aspecto dinâmico dos estudos em infecção hospitalar. Nem
todas as ocorrências, desfechos e riscos podem ser adequadamente mensuradas através de
pesquisas com delineamento adequado. Isto se deve a diferentes pontos. Um destes pontos
está relacionado a questões éticas que hoje são bem estudadas. Aspectos que no passado
não ficavam evidentes, agora impedem a realização de pesquisas por achados das
próprias investigações antigas. Por outro lado desfechos associados a causas
multifatoriais são mais difíceis de serem realizadas e, também podem ser mais
demoradas.
Esta questão traz a necessidade de considerações de
dados epidemiológicos de outros estudos e com base neles a implantação de processos
sabidamente preventivos, já que se instituídos certamente determinarão o controle de
infecções em determinadas topografias e de determinadas doenças. O controle dos
processos é a base do Controle de Qualidade na área de Infecções Hospitalares desde as
primeiras publicações [4] da Joint Comission americana.
Hoje os programas de qualidade nacionais se inspiram nos estudos prévios desta comissão
americana.
Se determinadas topografias são de maior incidência, os processos preventivos
deverão estar mais relacionados a elas. A classificação de medidas preventivas de
acordo com o grau de evidências direcionadas às diferentes topografias estão descritas
nos capítulos específicos de cada um dos tipos de infecções.
volta
INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES HOSPITALARES
As infecções hospitalares
mais freqüentes [5] em estudo clássico de
WENZEL, são as urinárias, em torno de (40%), as sepses (10%), as cirúrgicas (25%) e as
pneumonias (10%). As outras infecções correspondem a uma proporção de 15%. Este
percentual poderá variar de acordo com as características das instituições.
No Brasil, o único estudo
oficial sobre taxas de infecções nos hospitais brasileiros é limitado. Apesar das
limitações de amostra (99 hospitais)[6]
e outros aspectos relacionados à coleta de dados é o único estudo nacional recente.
Neste estudo, as infecções respiratórias inferiores correspondiam à 28,9%, cirúrgicas
15,6%, pele 15,5%, urinárias 11% e sepses 10%. Outras infecções apareceram em 18% das
ocorrências.
volta
TEMPO
PARA AS ATIVIDADES
De acordo com
os estudos de Emory e colaboradores [7], em 1980, 50% do
tempo das equipes de Controle de Infecção Hospitalar nos EUA era destinado
a Vigilância, 25 % educação e treinamento, 25% controle e supervisão. Nestas
equipes a proporção de pessoal era de 1 profissional de controle de infeções
para cada [25]0 leitos hospitalares.
A aplicabilidade destes
achados para nortear as atividades atuais dos Serviços de Controle de Infecção
Hospitalar vem sendo bastante discutida. A razão desta discussão está baseada
principalmente no aumento da complexidade dos hospitais e aumento da proporção de
pacientes graves, já que os atendimentos domiciliares são uma realidade [8].
No Brasil a publicação da
portaria 2616 do Ministério da Saúde[9]
determina a proporção de 1 profissional enfermeiro e um médico/ outro profissional para
cada 200 leitos hospitalares, mais 1 hora adicional por semana para cada 10 leitos de
pacientes críticos (conforme a descrição da própria portaria). Esta proporção tem
sido, igualmente bastante discutida em razão das características dos sistemas de saúde
em nosso país. O ideal talvez devesse ser que cada instituição determinasse qual sua
necessidade de acordo com o programa a ser desenvolvido. A necessidade de tempo para
coleta de dados, sua análise, assim como para atividades de controle e treinamento irão
depender das características das características das instituições e de sua
complexidade de atendimento.
volta
INCIDÊNCIA
E PREVALÊNCIA (ver Bases para epidemiologia ao
final)
Incidência
-São novos casos de infecções hospitalares em um determinado período de tempo. Casos
curados, mas detectados no período estabelecido são contabilizados.
Prevalência-
São novos casos, ativos de infecções hospitalares em um ponto determinado no tempo.
Casos antigos não são contabilizados.
COMPARAÇÕES ENTRE
INCIDÊNCIA PREVALÊNCIA APLICADA A INFECÇÕES HOSPITALARES[10], [11],[12]
A incidência
pressupõe maior número de contatos com as unidades onde os pacientes estão internados.
É a forma mais utilizada para o trabalho corriqueiro. Em áreas específicas onde há
grande "turnover" de pacientes graves, pode ser mais fidedigna. Um número maior
de pontos de prevalência corrigiria o problema, mas a quantidade de trabalho
então, semelhante ao de incidência.
A prevalência pode
ser utilizada para grandes estudos multicêntricos [13],[14],[15] onde se quer ter conhecer uma realidade
mais ampla, como a nacional. É mais adequado para se realizar comparações entre
instituições. Demanda menos tempo que estudos de incidência. Pode ser útil
também para o diagnóstico rápido de uma situação específica.
volta
Para o
desenvolvimento de um trabalho técnico científico é necessário que haja registro dos
dados. Em infecções hospitalares a identificação do nível endêmico das
diferentes topografias das infecções permite a atuação com objetivo de controle. A
análise permite identificar também as tendências de modo a atuar preventivamente
nas diferentes áreas.
Além disto
é necessário que os critérios diagnósticos para a identificação das infecções
sejam estabelecidos e registrados de forma a que a busca de infecções seja uniforme. A
descrição dos critérios de infecções específicas está relacionada em cada capítulo
específico.
COLETA DE
DADOS
A coleta de
dados referentes aos casos de infecção pode ser do tipo ATIVO ou PASSIVO.
BUSCA
ATIVA- É a busca realizada pelos profissionais do SCIH. Os métodos ativos são mais
fidedignos, embora sejam mais trabalhosos e demandem maior tempo. Outra vantagem é que
como há necessidade de maior número de visitas aos locais onde se encontram os pacientes
há maior oportunidade de trocas. Os profissionais do Controle de Infecção, além de se
fazerem presentes têm oportunidade de aprender sobre o dia-a dia das unidades assim como tem oportunidade de educar sobre
controle de infecção.
BUSCA
PASSIVA- Os métodos passivos são menos fidedignos por dependerem de informações
fornecidas por outros profissionais, que em geral não estão treinados uniformemente para
os registros. As taxas tendem a ser menores em algumas situações, como a do
preenchimento de fichas, onde há tendência à subnotificação.
volta
MÉTODOS
ATIVOS E PASSIVOS
Cada tipo de busca de casos
têm seu mérito, e diferentes estudos em instituições específicas apresentaram
diferentes evidências [16].
As técnicas ativas de busca de casos de
infecção são preferidas pela maioria dos hospitais americanos[17]. As técnicas
ativas não apenas permitem uma detecção de casos mais completa, mas também permitem o
profissional do controle de infecções visitar as áreas regularmente, interagir e
orientar a equipe e ter conhecimento de problemas que possam estar ocorrendo.
As técnicas passivas,
especialmente o preenchimento de fichas por médicos ou enfermeiros das unidades, tem sido
vistas como extremamente pouco acuradas para a detecção rotineira de infecções
hospitalares. Os hospitais que têm escolhido técnicas passivas têm apresentado taxas
muito baixas. Isto ocorre mais por subnotificação do que por técnicas adequadas [18].
| Técnicas
utilizadas por hospitais americanos |
%
aproximado |
|
Técnicas ativas
·
Culturais (exceto hemoculturas) são revisados rotineiramente e os casos
suspeitos de infecção são investigados.
·
Hemoculturas são revisadas rotineiramente e os casos suspeitos de sepses
são investigados.
·
Revisão de prontuários durante "rounds"nas unidades pelos
profissionais do SCIH.
·
Enfermeiras das unidades, médicos e outros profissionais são contactados
regularmente para busca de novos pacientes infectados.
·
Registros de enfermagem ou controles de febre são revisados regularmente
para busca de novos casos de infecção.
·
Os pacientes ou os médicos são contactados regularmente para identificar
infecções pós alta.
Técnicas passivas
·
Preenchimento de formulários por médicos ou enfermeiros que cuidam dos
pacientes para alerta dos profissionais de controle de infecção
de novos casos.
·
Revisão dos prontuários dos pacientes pelo pessoal do controle de infecção.
·
Revisão dos prontuários dos pacientes através do responsável pelo arquivo
para detectar infecções hospitalares.
|
98%
90%
88%
88%
80%
10%
55%
55%
35%
|
No Brasil,
igualmente são utilizados métodos distintos. De forma geral os hospitais iniciam suas
atividades realizando busca passiva através do preenchimento de formulários. Esta
alternativa pode ser útil para fornecer dados iniciais à administração do hospital
quando se possui poucos recursos humanos e é necessário que algum dado seja fornecido.
Desta forma o SCIH pode aos poucos ir demonstrando quais suas necessidades reais. No
entanto, busca ativa por objetivos específicos em locais de maior risco pode ser mais
efetivo e fornecer evidências mais convincentes [19].
O sistema do projeto
NNIS tem sido utilizado em diversas instituições brasileiras, sendo que diferentes
instituições utilizam sistemas informatizados de forma a auxiliar na busca ativa de
infecções [20], [21],[22].
Outros métodos,
principalmente para detecção de infecção pós alta têm sido descritos. O uso do
telefone, que em um país como o Brasil, é um deles, embora limitado pelo fato de sua
disponibilidade. O método de busca pós alta em nosso país em ambulatório de egressos
é utilizado por instituições com serviços tradicionais, mas é necessária uma
estrutura bem montada e apoio administrativo para isto [23].
volta
PROJETO
NNIS
O projeto
NNIS significa National Nosocomial Surveillance System - NNISS, sendo que hoje está
convencionado escrever NNIS(sem o último S).
Este
projeto foi idealizado pelo Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta em 1970 e
possuía como objetivos básicos:
a)
estimar a incidência de infecções hospitalares nos Estados Unidos da América;
b)
identificar tendências na epidemiologia das Infecções Hospitalares;
c)
permitir a comparação de dados entre instituições;
d)
estudar um método de coleta de dados eficaz e eficiente;
e)
proporcionar estudos colaborativos entre instituições identificando principais
fatores de risco e mecanismos de resistência bacteriana.
volta
MUDANÇAS
NO PROJETO NNIS APÓS 1986
Foi sentida
a necessidade de medidas mais precisas dos riscos e desfechos em grupos específicos de
pacientes. Foi desenvolvido então o sistema de vigilância NNIS por componentes.
Um dos
principais aspectos era o da utilização do mesmo protocolo com os mesmos critérios para
definição das infecções hospitalares (os critérios do CDC estão descritos
separadamente nos capítulos referentes aos tipos de infecções hospitalares
específicos).
Os
componentes podem ser utilizados simultaneamente ou apenas um ou mais deles.
volta
COMPONENTES
DO PROJETO NNIS
Dados a serem
registrados ([24]
)
Componente
global
·
Pacientes-
todos
·
Topografias
das infecções- todas
Componente
de terapia intensiva Pediátrica e Adultos
·
Pacientes-
todos da área escolhida de terapia intensiva
·
Topografias
das infecções- todas
·
Procedimentos
de risco- cateter urinário, acesso vascular central e ventilação mecânica.
·
Gravidade
das doenças- todos os pacientes são avaliados de acordo com a gravidade das doenças
(VER QUADRO ABAIXO).
Componente
Berçário de alto risco
·
Pacientes-
recém nascidos classificados em nível III (definição abaixo*), divididos de acordo com
o peso ao nascer.
·
Topografias-
todas
·
Procedimentos
de risco- cateter umbilical, acesso vascular central e ventilação mecânica
Componente
de vigilância em paciente Cirúrgico
a)
Opção limitada
Pacientes- todos aqueles submetidos a um procedimento operatório
definido pelo sistema.
Denominador utilizado- procedimentos operatórios definidos pelo
sistema.
Separar procedimentos por grau de contaminação.
Opção- separar por equipe cirúrgica.
Topografias- cirúrgicas relacionadas a procedimento operatório
definido pelo sistema.
b) Opção
detalhada
Pacientes- todos aqueles submetidos a um procedimento operatório
definido pelo sistema.
Idade, sexo, data e
duração da cirurgia, potencial de contaminação cirúrgico, uso de anestesia geral,
classificação de acordo com o ASA (Average Score of Anesthesiology, VER QUADRO ABAIXO),
cirurgia de emergência ou por trauma e
opcionalmente equipe cirúrgica.
Denominador- pode ser um dos descritos acima ou combinados.
Classificação
do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia [26] (ASA= Average Score of Anesthesiology)
1.
O paciente não apresenta distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou
psiquiátrico.
2.
O paciente apresenta distúrbio sistêmico leve a moderado que pode ou não estar
relacionado ao distúrbio que necessita de cirurgia. ( Hipertensão Arterial Sistêmica ,
Diabete Melitus)
3.
O paciente apresenta um distúrbio sistêmico grave que pode ou não estar relacionado com a cirurgia a ser
realizada (Hipertensão Arterial Sistêmica mal controlada, Doença cardíaca que limita a
atividade física).
4.
O paciente tem um distúrbio sistêmico grave
que ameaça a vida sem com ou sem cirurgia.(Insuficiência Cardíaca Congestiva,
Angina Pectoris persistente, Infarto Agudo do Miocárdio).
5.
O paciente está moribundo e tem pouca chance de sobreviver, porém a cirurgia deve
ser realizada como o último recurso (esforço de ressuscitação)
E paciente
necessita de cirurgia de emergência.
TAXAS/INDICADORES
A maioria
das taxas era expressada em percentual de pacientes com infecção. As taxas eram
calculadas tendo como numerador o número de infecções e como denominador o número de
altas ou entradas no hospital. O que é mais conhecido pela imprensa leiga em percentuais
de infecções hospitalares (%).
Após 1986
foram realizadas novas propostas de estudo pelo CDC para hospitais americanos dispostos a
utilizar o mesmo protocolo e os mesmos critérios de identificação das Infecções
Hospitalares.
TAXAS
TRADICIONAIS (%)
NÚMERO
DE INFECÇÕES x 100
NÚMERO
ALTAS+ÓBITOS
TAXAS
AJUSTADAS À PERMANÊNCIA (POR 1000 PACIENTES-DIA
NÚMERO DE
INFECÇÕES
X 1000
NÚMERO DE
PACIENTES-DIA
ONDE:
PACIENTE-DIA= são somados todos os dias de todos os pacientes no período.
TAXA DE USO
DO PROCEDIMENTO:
NÚMERO
DIAS PERMANÊNCIA PROCEDIMENTO x X 1000
NÚMERO
PACIENTES- DIA
PROCEDIMENTO=
cateter venoso central ou cateter vesical ou ventilação mecânica
INFECÇÕES
RELACIONADAS AOS PROCEDIMENTOS DE RISCO:
NÚMERO DE
INFECÇÕES ASSOCIADAS A UM PROCEDIMENTO x
X 1000
NÚMERO DIAS PERMANÊNCIA PROCEDIMENTO x
volta
BASES TEÓRICAS EM EPIDEMIOLOGIA
População Todos os habitantes de um país ou área considerada conjuntamente
. Possuem características em comum. Ex.: todos os pacientes adultos que internam
nos hospitais de P.Alegre para se submeter a uma cirurgia cardíaca. volta
Amostra É um subconjunto selecionado de uma população que representa
bem as características da população de interesse. Ex.: os pacientes de um
hospital específico que internam para se submeter a cirurgia cardíaca.
volta
"Caso" clínico-epidemiológico É
uma pessoa na população ou o grupo em estudo identificado como tendo uma doença
ou sintoma específico ou uma condição a investigar. Ex.: paciente que se submete
a cirurgia cardíaca. volta
Variável discreta
é aquela que só
pode apresentar certos valores fixos, geralmente inteiros.Ex.: número de pessoas que se submetem a
cirurgias e para as quais são usadas pontes mamárias. volta
Variável contínua é a que
pode apresentar qualquer valor dentro de
um intervalo. Ex.: quantidade de
ppm de cloro em uma solução de Hipoclorito de Na em uso. volta
Variável
aleatória é a diferença entre uma observação de amostra e o valor
real na população. Esta diferença é atribuída ao acaso. volta
Variável
nominal
é a que só se pode ser colocada em categorias
sem qualquer ordem inerente. Ex.: sexo. volta
Variável ordinal é
aquela que possui alguma ordem inerente ou graduação
mas cujos intervalos não podem ter seus tamanhos especificados. Ex.:
Grau de edema em cruzes. volta
Variável intervalar é aquela onde existe uma ordem inerente
e a diferença entre os valores sucessivos é sempre a mesma. volta
Variável
de interesse é a variável estuda. volta
Média é uma medida de tendência central e representa o valor provável de
uma variável, por isso é muitas vezes chamada de valor esperado ou esperança
matemática quando se estuda o modelo estatístico de uma variável. Ex.: A média
de altura dos gaúchos.
volta
Moda é a medida de tendência central e é o
valor que aparece com maior freqüência e um grupo de valores. volta
Variância é uma medida de dispersão
e significa o quanto se desvia cada valor individual de uma série em relação
à média. Ex.: quantos cm. no máximo
existem de diferença em relação a média para mais e para menos. volta
Desvio
padrão
é a medida de dispersão que corrige o
defeito da variância pois sendo extraída a raiz quadrada positiva da variância
pode ser acompanhado da unidade com que foi medida a variável. volta
Estas
medidas podem ser calculadas para as populações e para amostras . Em algumas
situações, dependendo dos dados disponíveis, conhecendo-se o valor de uma
na população pode se obter o valor da sua equivalente na amostra através da
utilização de fórmulas específicas.
Binomial
:
a distribuição binomial estuda o comportamento
em amostras de uma variável dicotômica. Ex.: o sexo, o tipo de Rh do sangue.
Os dois eventos possíveis são
chamados de “sucesso”ou “fracasso”. volta
Poisson é uma distribuição usada
para descrever a distribuição da amostra de contagens isoladas em um contínuo
de tempo e espaço. Ex.: contagem de desintegração de radioatividade por minuto.
volta
Normal.
As propriedades desta distribuição incluem:
a) é uma distribuição contínua e simétrica; b) a média ,a mediana e
a moda são idênticas; c)a forma de sua curva é determinada pela média e desvio
padrão. Tem formato de sino. Nesta distribuição os valores extremos
são raros e os centrais são os mais freqüentes. A curva normal padronizada
tem média= zero e desvio padrão =um . As áreas situadas abaixo da curva estão
tabeladas e correspondem aos retângulos do histograma.
volta
Critérios
para a normalidade e anormalidade: ser incomum, ser tratável e ser sintomático.
O que pode ser normal usando um critério , pode ser anormal usando outro.
volta
Teorema
do limite Central. O princípio deste teorema é de que independente de como
os dados são distribuídos na população as médias calculadas de observações
amostrais tendem a ter distribuição normal ( de acordo com a curva de Gauss/normal).
A tendência aumenta a medida em que aumentam as observações de cada amostra. volta
Estimativa
por ponto e por intervalo de confiança: A magnitude exata do efeito observada em um estudo particular
é estimativa ponto do efeito. A precisão estatística da magnitude do efeito
observado expressa como intervalo de confiança
aumenta com o poder estatístico do estudo. Se o estudo não é viciado
há uma chance de 95% de que o estudo inclua a intensidade real do efeito.
Os intervalos de confiança são uma alternativa para expressar significância
estatística. Se o valor correspondente cai fora do intervalo de confiança
de 95% os resultados são estatisticamente significativos ao nível de 0,05.
volta
Testes
de hipóteses. Para realizar o teste é necessário transformar a hipótese
em hipótese estatística que são suposições que fazemos sobre o valor dos parâmetros
das populações. a) Hipótese nula ou de nulidade: ausência de diferença entre
os valores. Ex.: A média da população que mora a 1500 m acima do nível do
mar é igual a da população tomada como referência. B) Hipótese alternativa
é o contrário da hipótese nula. Tem um valor positivo. Uma média é diferente
da outra. Com um teste da hipótese se aceita ou rejeita a mesma, com um risco
máximo de erro conhecido. volta
Erro
alfa é a conclusão de que um tratamento é efetivo
,por exemplo, quando na realidade ele não é. Rejeição de uma hipótese nula
verdadeira. Isto pode acontecer quando não é estimado um tamanho adequado
da amostra para o estudo. volta
Erro beta erro de falhar na rejeição de uma falsa hipótese nula. O p beta
é freqüentemente estabelecido em 20% de um determinado estudo omitir verdadeiras
diferenças de um dado tamanho.
volta
Prevalência é a probabilidade de que alguém, em dada
população, tenha uma determinada característica/sintoma/doença num determinado
momento. A prevalência é calculada dividindo-se o número de pessoas na amostra
que tenham a característica pelo número total de pessoas na amostra. Ex.:
o numero de pessoas que tenham infecção na ferida operatória no dia 16 de
novembro entre os pacientes cirúrgicos internados.
volta
Incidência é a fração ou proporção de um grupo
inicialmente livre de uma característica/sintoma/doença que a apresenta durante
um período de observação estabelecido. A incidência é utilizada para estimar
a probabilidade de que um indivíduo manifeste a doença de interesse. Ex.:
os novos casos de infecção de ferida operatória que surgem nos pacientes que
realizaram cirurgia no período de 1 a 30 de novembro.
volta
Estudo
de coorte ( estudo longitudinal,
prospectivo ou de incidência) é
o método de estudo epidemiológico no qual amostras de uma determinada população
podem ser identificadas como estando, tendo estado, ou no futuro podem estar
expostos ou não expostos, ou expostos em diferentes graus, a um fator ou fatores
hipotetizados que influenciam a probabilidade de ocorrência de uma determinada
doença. Ex.: estudo da mortalidade por tuberculose
de sucessivas faixas etárias. volta
Estudo
de caso-controle é utilizado para se saber se um grupo de pessoas, sob
ação de um fator de risco, vai desenvolver uma doença e se esta doença está
associada a este fator de risco. Para isto é necessário um grupo de pessoas
não expostas risco
que é o grupo controle. Estes dois grupos devem ser comparáveis, exceto
quanto a questão do risco. O pesquisador , então, olha para trás no tempo
para determinar a freqüência de exposição nos dois grupos. Estes dados são
usados para estimar o risco relativo do fator associado a doença. Ex.: Uso
do Milrinone e do placebo na
espessura do miocárdio. volta
Vícios
De
seleção: quando grupos em comparação não são semelhantes em relação a todas as
variáveis que determinam o resultado da associação exceto na em estudo. Ex.:
aparecimento de infecções hospitalares em pacientes de hospital geral e hospital de
câncer.
De
aferição: quando variáveis clínicas são medidas de um modo sistematicamente
diferente entre os grupos de pacientes. Ex.: uso da informação colhida dos
registros para detectar o aparecimento de infecção pós operatória. Casos colhidos
durante a hospitalização e casos colhidos no retorno ao consultório médico
em períodos de tempo diferentes.
De
confusão: quando dois fatores ou processos estão associados ou viajam juntos
e o efeito de um é confundido com o de outro. Ex.: o triglicerídeo é um fator
de risco para a doença coronariana mas seu efeito não é independente do colesterol
sérico. volta
Validade: as pesquisas ou observações são válidas
quando não forem viciadas e que se possa dizer que a probabilidade de influência
pelo acaso é mínima. Ela deve refletir o estado verdadeiro dos fenômenos que
estão sendo medidos. Pode ser interna ou externa. volta
A interna
se aplica a condições particulares de um grupo determinado de pacientes que estão sendo
observados e não necessariamente a outro. Uma pesquisa tem validade interna se todos os dados são bem observados, cuidando-se para
evitar os vícios e a variação aleatória. A validade interna é uma condição
necessária mas freqüentemente insuficiente.Ex.: utilizar a mesma técnica de busca de
casos de infecções hospitalares em determinada população do hospital, utilizando as
mesmas pistas (febre, exames microbiológicos etc.) e investigando com freqüência
previamente determinada.
O sinônimo de validade externa explica o seu
significado: capacidade de generalização. A validade externa é a possibilidade de
determinado estudo ser aplicado em outras situações. Pode ocorrer que um estudo tenha
alta validade interna mas não pode ser aplicado em outro grupo de pacientes. Isto ocorre
devido ao vício de amostragem. Este vício ocorre
quando as conclusões de um estudo são generalizadas para outro grupo não semelhante ao
do estudo. Ex.: indicador de infecções hospitalares mensal sem controle pós alta em
determinado hospital não pode ser generalizado como indicador para grupos de
pacientes
para outro hospitais A ausência
sistemática da falta de controle pós alta
permite a comparação apenas na instituição estudada mas não tem a informação
completa que permita generalizar.
volta
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