INFECÇÕES CIRÚRGICAS

 

FATORES DE RISCO

As infecções cirúrgicas estão, juntamentes com as pneumonias, sepses e infecções urinárias, entre os quatro tipos de infecções mais frequentes, perfazendo aproximadamente 25% de todas as infecções hospitalares. No que se refere custos hospitalares é aquela que demanda maiores custos, tanto no que se refere a tratamento, quanto no que diz respeito a estadia prolongada [1],[2], aumentando em média 5 dias o período de hospitalização dos pacientes.

Entre os diversos fatores que interferem no aparecimento das infecções hospitalares, de acordo com o consenso de diversas entidades americanas[3], podem ser divididos em dois grupos:

1)       Relacionados ao hospedeiro

RISCO COMPROVADO

RISCO PROVÁVEL

RISCO POSSÍVEL

  

2)       Relacionados à cirurgia

RISCO COMPROVADO

RISCO PROVÁVEL

RISCO POSSÍVEL

Os fatores acima relacionados continuam sendo estudados para diferentes tipos de cirurgias.

Embora os estudos realizados ao longo dos anos tenham associado as infecções cirúrgicas às condições do hospedeiro, o conhecimento científico também nesta área varia à medida que novas pesquisas vão sendo realizadas. Recentemente foi realizado um estudo em pacientes pediátricos demonstrando que as características do procedimento cirúrgico são muito mais importantes que as condições do hospedeiro [4]. No entanto, estes pontos continuam a ser estudados, uma vez que a generalização no que se refere à cirurgia é delicada. Os diversos estudos realizados em pacientes ortopédicos[5], por exemplo, ou em pacientes que recebem transplantes de órgãos e tecidos[6], [7] diferem de pacientes que realizam cirurgias de hérnia. Além disto a questão dos riscos relacionados a diferentes transplantes é multifatorial e cada centro pode ter um protocolo distinto[7] .

 

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MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECÇÕES EM CIRURGIA[8]

 

Com base nos últimos estudos realizados o Centers for Disease Control de Atlanta, publicou em 1999 as medidas preventivas de infecções cirúrgicas de acordo com o grau de efetividade. Esta categorização tem sido utilizada nos Guidelines do CDC e é descrita como segue:

NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO

CATEGORIA IA

Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.  

CATEGORIA IB

Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e com forte teoria lógica e racional.  

CATEGORIA II

Medidas sugeridas para implementação e embasados por estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou teorização racional.  

SEM RECOMENDAÇÃO / NÃO RESOLVIDO

Práticas para as quais as evidências são insuficientes ou não há consenso relacionado à eficácia

 

PRÉ OPERATÓRIAS

TRANS OPERATÓRIO

PÓS OPERATÓRIO



O manual em sua íntegra pode ser encontrado no enderêço - www.cdc.gov

  

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PRÉ OPERATÓRIAS  

Preparo do paciente

1-       Infecções remotas ao sítio cirúrgico- identificar e tratar antes de realizar uma cirurgia eletiva. IA

2-       Não realizar tricotomia exceto se houver interferência mecânica. Se for necessária realizar a tricotomia imediatamente antes da cirurgia preferentemente com barbeador elétrico. IA

3-       Controlar os níveis de glicose em pacientes diabéticos, especialmente evitando hiperglicemia peri operatória. IA

4-       Encorajar que o paciente pare de fumar no mínimo 30 dias antes da cirurgia. IB

5-       Recomendar banho de chuveiro com agente anti-séptico na noite anterior à cirurgia. IB

6-       Limpar e lavar amplamente o sítio cirúrgico para remover contaminação grosseira antes da anti-sepsia pré operatória. IB

7-       Aplique o anti-séptico em movimentos concêntricos movendo para a periferia em extensão suficiente para abranger o sítio cirúrgico e áreas adjacentes. II

8-       Providencie que a estadia pré operatória seja tão curta quanto possível. II

9-       Não há indicações de descontinuar o uso de esteróides. Não resolvido

10-    Não há recomendações para melhorar o estado nutricional antes da cirurgia como meio de evitar infecções. Não resolvido

11-   Não há recomendações para aplicar mupirocina para descontaminar narinas antes da cirurgia. Não resolvido

12-   Não há recomendações de medidas para aumentar espaço de oxigenação cirúrgica. Não resolvido

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Mãos e antebraços da equipe cirúrgica

1-       Manter unhas curtas e não usar unhas postiças. IB

2-       Realizar a fricção préoperatória por no mínimo 2 a 5 minutos com anti-séptico apropriado. Aplicar a partir das mãos antebraços e cotovelos. IB

3-       Manter as mãos elevadas após a escovação, com cotovelos flexionados de forma a que a água escorra a partir dos dedos em direção aos cotovelos. Secar com toalha estéril e colocar luvas esterilizadas. IB

4-       Limpe embaixo das unhas antes do primeiro procedimento do dia. II

5-       Não use jóias. II

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Pessoal infectado ou colonizado

1-       Encorajar a notificação de seus próprios sinais de infecção ao supervisor ou Serviço de Medicina Ocupacional. IB

2-       Desenvolver rotinas escritas sobre medidas e responsabilidades quando houver infecções transmissíveis no pessoal de saúde. IB

3-       Obter culturais e excluir pessoal cirúrgico do trabalho enquanto houver lesão ativa com drenagem até que esteja curada. IB

4-       Não excluir do trabalho pessoal colonizado com S.aureus ou Streptococccus do grupo A exceto em caso de surtos específicos. IB

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Profilaxia Antimicrobiana

1-       Administrar antimicrobianos profiláticos apenas quando indicado e selecioná-los baseados na eficácia contra os patógenos mais comuns para os tipos específicos de cirurgias. IA

2-       Administrar por via endovenosa a dose inicial do agente antimicrobiano calculando o tempo de tal forma que a concentração bactericida estará em nível sérico e em tecidos no momento em que for realizada a incisão. Mantê-la em níveis terapêuticos até poucas horas após que a incisão for fechada. IA

3-       Antes de cirurgias coloretais ( em adição ao ítem anterior) preparar o cólon através de enemas e catárticos. Administrar Antimicrobianos orais não absorvíveis em doses divididas no dia anterior à cirurgia. IA

4-       Para cesarianas de alto risco administrar a antibioticoprofilaxia imediatamente após clampeamento do cordão umbilical.

5-       Não usar Vancomicina rotineiramente como quimioprofilaxia.  

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TRANS OPERATÓRIO

Ventilação

1-       Manter  ventilação com pressão positiva com relação aos corredores e áreas adjacentes. IB

2-       Manter um mínimo de 15 trocas de ar por hora de pelo menos 3 trocas de ar fresco. IB

3-       Filtrar todo o ar, recirculado e fresco através de filtros apropriados. IB

4-       Introduzir todo o ar através do teto e exaurir perto do piso. IB

5-       Não usar luz ultravioleta para prevenção de infecção cirúrgica. IB

6-       Manter portas fechadas, exceto as necessárias para passagem de pessoas materiais e equipamentos. IB

7-       Considerar a possibilidade de realizar cirurgias ortopédicas com implantes em salas com ar ultrafiltrado. II

8-       Limitar o número de pessoas na sala cirúrgica às necessárias para a realização do procedimento. II

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Limpeza e desinfecção de superfícies

1-       Quando houver sujeira visível ou contaminação com sangue ou outros fluídos corporais de superfícies e equipamentos utilizar solução germicida para limpar a área afetada antes da próxima cirurgia. IB

2-       Não realizar limpeza especial ou fechar sala cirúrgica após cirurgias contaminadas ou infectadas. IB

3-       Não utilizar coxins nas entradas de salas cirúrgicas. IB

4-       Lavar o piso após a última cirurgia do dia com solução germicida. II

5-       Não ha recomendações para desinfecção de superfícies sem presença de contaminação visível. Não resolvido

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Esterilização de materiais

1-       Esterilizar instrumental cirúrgico de acordo com normas publicadas. IB

2-       Utilizar ciclo de esterilização "flash" apenas para ítens que irão ser utilizados imediatamente ou contaminados inadvertidamente. Não usar por razões de conveniência, para economizar tempo. IB

                      (mais detalhes: Esterilização)  

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Roupas cirúrgicas e coberturas

1-       Colocar máscara cirúrgica que cubra o nariz e a boca ao entrar na sala cirúrgica se uma cirurgia está em andamento ou por começar ou se instrumentos esterilizados estão expostos. IB

2-       Colocar touca e/ou cobertura que cubra os cabelos e barba quando entrar na sala cirúrgica. IB

3-       Vestir luvas estéreis sendo um membro da equipe cirúrgica. Colocar luvas após o avental estéril. IB

4-       Use aventais e coberturas impermeáveis. IB

5-       Mude as vestimentas cirúrgicas que estão visivelmente contaminadas, sujas e ou com sangue. IB

6-       Não há recomendações de como e onde lavar vestimentas cirúrgicas ou restringir ao centro cirúrgico. Não resolvido

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Anti-sepsia e técnica cirúrgica

1-       Utilizar os princípios de assepsia ao instalar cateteres intravasculares ou para anestesia. IA

2-       Montar equipamento estéril e soluções imediatamente antes do uso. II

3-       Manusear delicadamente, mantendo hemostasia efetiva, minimizando tecido desvitalizado e corpos estranhos (suturas, tecidos desvitalizados) e erradicando o espaço morto no sítio cirúrgico. IB

4-       Preferir fechamento por primeira intenção ou deixar cicatrizar por segunda intenção se o cirurgião considera que o sítio cirúrgico está altamente contaminado (classe III ou IV). IB

5-       Usar sistema de drenagem fechado se for necessário o uso de dreno. Colocar o dreno distante do local da cirurgia e removê-lo tão cedo quanto possível. IB  

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PÓS OPERATÓRIO

Cuidados com a Incisão no pós operatório

1-       Proteger com curativo estéril por 24 a 48 horas pós operatória as incisões fechadas por primeira intenção. IB

2-       Lavar as mãos antes e depois de trocar os curativos e com qualquer contato com o sítio cirúrgico. IB

3-       Quando necessário trocar o curativo usar técnica asséptica. II

4-       Educar o paciente e a família sobre cuidados com a incisão , sinais de infecção e necessidade de reportar estes sinais. II

5-       Não há recomendações sobre cobrir a incisão após 48 horas nem sobre tempo apropriado de tomar banho com a incisão descoberta. Não resolvido

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Vigilância

1-       Usar as definições do Centers for Disease Control, sem modificações para identificar infecções cirúrgicas em pacientes internados e ambulatoriais. IB

2-       Para pacientes internados utilizar observação prospectiva direta ou indireta ou a combinação de ambas durante a hospitalização. IB

3-       Quando realizar vigilância pós alta para detectar infecções em determinadas cirurgias (por exemplo cardíacas) utilizar métodos que combinam recursos disponíveis e necessidade de determinados dados. II

4-       Realizar a classificação do potencial de contaminação ao final da cirurgia que deve ser atribuída por um cirurgião. II

5-       Para cada paciente que foi escolhido para vigilância registre as variáveis associadas com o risco aumentado de infecção ( classe de contaminação, classificação de gravidade pelo anestesista e duração da cirurgia). IB

6-       Calcular periodicamente as taxas de infecção estratificadas pelas variáveis associadas ao risco aumentado de infecção. IB

7-       Reportar as taxas estratificadas aos cirurgiões. O formato, freqüência será determinado pelo objetivo do programa local. IB

8-       Não há recomendações sobre codificar os dados por cirurgiões específicos. Não resolvido.

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COLETA DE DADOS

As infecções cirúrgicas com frequência se manifestam após a alta hospitalar ou a saída do ambulatório. As associações americanas na elaboração de seu consenso, na época, reconheciam que não há um método ideal de vigilância cirúrgica [3] e citam os trabalhos que identificaram de 19 a 65% de infecções identificadas no período pós operatório. Nas recomendações atuais não existem modificações neste sentido. As diferentes formas de buscar (e obter) as informações sobre  infecções no pós alta variam de instituição para instituição. Em algumas situações a busca por telefonemas [9],[10] aos pacientes dá  bons resultados em outros não[11]. Em hospitais públicos brasileiros, onde poucos pacientes possuem esta forma de comunicação outras alternativas devem ser estudadas. No entanto, estas alternativas, como cartas aos médicos ou aos pacientes também irão depender da forma de encorajamento, corpo clínico, tipo de pacientes etc. e ainda continuam a ser estudadas alternativas [12], [13].

 

CÁLCULOS

Os percentuais de infecções cirúrgicas são as expressões mais simples para análise do que está ocorrendo em termos de processos. No entanto, com base em que a infecção cirúrgica é multifatorial Culver descreveu um método de calcular taxas de infecções cirúrgicas de forma a que haja comparabilidade interhospitalar. Para cada paciente é dado um escore que varia de zero a três baseado na ausência ou presença de tres fatores de risco. Estes tres fatores são: 
   a) tempo cirúrgico prolongado;
   b) escore pré operatório da Academia Americana de Anestesiologia (ASA); 
   c) potencial de contaminação da cirurgia[14]. Este é o método preconizado pelo National Nosocomial Infection Surveillance System do Centers for Disease Control and Prevention.

Este tipo de classificação e cálculos pode não ser tão simples para quem não possui sistema informatizado.  Mesmo para aqueles que o possuem é necessário que existam "softwares" fáceis de utilizar [15] e que se entenda um pouco de informática .

Cada Serviço de Controle de Infecção Hospitalar deve conhecer seus próprios pacientes,e eleger a melhor forma de buscar a informação. Em um programa de qualidade idealizado pelos hospitais de Mariland foram escolhidos apenas dois tipos de cirurgias a fim de que pudessem ser feitas comparações: cirurgias cardíacas e próteses totais de quadril. As instituições que possuem outros tipos de cirurgias poderão eleger para vigilância aquelas de maior risco ou considerar importantes aquelas que têm alta mais precoce. No Brasil ainda não existe consenso a respeito. Há necessidade de que novos estudos sejam realizados a fim de que haja maior evolução na área.

O estabelecimento dos percentuais de infecções pós operatórias extratificados pelo potencial de contaminação cirúrgica é o primeiro passo para após serem realizados estudos mais apurados.

   

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POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO CIRÚRGICA

CLASSE I- LIMPA

Uma ferida cirúrgica não infectada, na qual não é evidenciada inflamação e que não há invasão dos tratos respiratório, alimentar, genital ou trato urinário não infectado. Feridas limpas são fechadas por primeira intenção e , sendo necessário, o sistema de drenagem é do tipo fechado. Cirurgias que se seguem a traumatismos fechados estão incluídos nesta categoria.

CLASSE II- POTENCIALMENTE CONTAMINADA

 Uma ferida cirúrgica na qual há invasão dos tratos respiratório, alimentar, genital ou trato urinário em condições controladas e sem contaminação inadvertida. Cirurgias envolvendo o trato biliar, apendice, vagina, e orofaringe são oincluídas nesta categoria desde que não haja evidência de contaminação ou de fal;has técnicas cirúrgicas.

CLASSE III- CONTAMINADA

Feridas abertas acidentais. Cirurgias com maiores quebras técnicas (massagem cardíaca direta, por exemplo) ou extravasamento de líquido do trato intestinal e incisões com inflamações não purulentas agudas.

CLASSE IV- INFECTADA

Cirurgias traumáticas antigas com tecido desvitalizado e aquelas que envolvem infecção clínica prévia ou vísceras perfuradas. Este tipo sugere que os microorganismos já estavam presentes antes do momento da cirurgia.  

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Como aspecto fundamental da vigilância, à semelhança de outros sítios, destacam-se os critérios diagnósticos para infecção cirúrgica. Sem critérios definidos poderá haver uma super estimativa ou uma subnotificação [16]. A detecção adequada de surtos e determinação de tendências é importante para mensurar o seguimento dos processos realizados e recomendados.  

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES PÓS OPERATÓRIAS- DEFINIÇÕES[17]  

  INFECÇÃO CIRÚRGICA INCISIONAL

 

E

ocorre nos primeiros 30 dias pós-operatórios

 

 

E

envolve apenas a pele e tecidos subcutâneos da incisão

 

pelo menos um dos seguintes:

1.       drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, da incisão superficial

2.       microorganismos isolados de cultura de fluidos ou tecidos da incisão superficial, obtida com técnica asséptica

3.       no mínimo um dos seguintes: dor ou sensibilidade, inflamação local, vermelhidão ou calor E a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, a menos que a cultura seja negativa

4.       - diagnóstico médico de infecção cirúrgica incisional

INFECÇÃO CIRÚRGICA PROFUNDA

 

OU

 

E

 

E

ocorre nos primeiros 30 dias pós-operatórios se não há implante

 

se houver implante dentro no primeiro ano

 

envolve tecidos moles e profundos (fascia e músculos) da incisão.

 

pelo menos um dos seguintes:

1.       drenagem purulenta da incisão profunda mas não do órgão/espaço da cirurgia.

2.       deiscência espontânea da incisão profunda ou abertura pelo cirurgião, se o paciente apresenta no mínimo um dos seguintes:febre (>38°C),dor ou sensibilidade localizada, a menos que cultura negativa.

3.       abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda é visualizado em reoperação, exame direto, histológico, radiológico.

4.       diagnóstico médico de infecção cirúrgica profunda pelo cirurgião ou clínico.

 

INFECÇÃO CIRÚRGICA DE ÓRGÃO/ESPAÇO

 

OU

 

E

 

 

E

ocorre nos primeiros 30 dias pós-operatórios se não há implante

 

se houver implante dentro no primeiro ano

 

envolve qualquer parte da anatomia (órgãos, espaços) outros que não a incisão as quais foram abertas ou manipuladas durante a cirurgia

 

pelo menos um dos seguintes:

1.       drenagem purulenta através de drenos colocados dentro do órgão/cavidade

5.       microorganismos isolados de culturas de fluidos ou tecidos de órgão/ espaço, obtido com técnica asséptica

2.       abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/cavidade é visualizado em exame direto, histológico, radiológico ou  reoperação

3.       diagnóstico médico de infecção cirúrgica de órgão/cavidade pelo cirurgião ou clínico.

 

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] WENZEL Rp. The economics of nosocomial infection. J Hosp Infec. 1995; 31:79-87

[2] PEÑA C, PUJOL R, PALLARRÉS R, CORBELLA X, VIDAL T, TORTRAS, ARIZA J, GUDIOL F.

[3] SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 599-605.

[4] HORWITA JR, CHWALS WJ, DOSKI JJ, SUESCUN EA, CHEU HW, LALLY KP. Pediatric wound infections: a prospective multicenter study. Ann Surg. 1998; 227: 553-8.

[5] BOER AS, DE GROOT JM, SEVERIJNEN AJ, VAN DER BERG JMJ, VANPELT W. Risck assessment for surgical site infections in otrhopedic patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20: 402-407.

[6] FARRINGTON M, MATTHEWS I, FOREMAN J, RICHARDSON KM, CAFFREY E. Microbiological monitoring of bone grafts: two years'experience at a tissue bank. J Hosp Infect. 1998; 38: 261- 271.

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[8] MANGRAM AJ, HORAN TC, PEARSON ML, SILVER LC, JARVIS WR. CDC Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20(4): 227- 80.

[9] BROWN RB, BRADLEY S, OPITZ E, CIPRIANI D,PLECKZARKA R, SANDS M. Surgical wound infections documented after hospital discharge. Am J Infect Control. 1987; 15: 54-8.

[10] HOLTZ TH, WENZEL RP. Postdischarge nosocomial wound infection surveillance, a brief review and comentary. Am J Infect Control. 1992; 20: 206-13.

[11] MANIAN FA, MEYER L. Comparison of patient telephone survey with traditional surveillance and monthly physician questionaires in monitoring surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993; 14: 216-18.

[12] FIELDS C. Outcomes of a postdischarge surveillance system for surgical site infections at a Midwestern regional referral center hospital. AJIC Am J Infect Control. 1999; 27: 158-64.

[13] RODRIGUEZ MD, ARENAS MS, CUADROS MM, GALLEGO GM. Nosocomial infections in surgical patients: comparison of two measures of intrinsic patient risk. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18: 19- 23.

[14] CULVER D, HORAN T, GAYNES RP. Surgical wound infections rates by wound class, operative procedure and patient risk index.Am J Med. 1991; 91( suppll3b): 152s- 157s.

[15] WASSER TE. A software program to calculate Goodman and Kruskal's Gamma: a method to monitor surgical site infection rates. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 869-71.

[16] EHRENKRANZ NJ, RICHTER E L, PHILLIPS PM, SHULTZ JM. An apparent excess of operative site infections: analyses to evaluate false positive diagnoses. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 712-16.

[17] HORAN TC, GAYNES RP, MARTONE WJ, JARVIS WJ, JARVIS WR, EMORI TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13(10): 606;8.

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