INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

As pneumonias estão, juntamente com as infecções cirúrgicas, sepses e infecções urinárias, entre os quatro tipos de infecções mais freqüentes, perfazendo aproximadamente 10% de todas as infecções hospitalares. A estadia do paciente [1],[2], aumenta em média 9 dias o período de hospitalização. A pneumonia é a segunda infecção em termos de incidência e a mais freqüente em unidades de terapia intensiva, aumentando consideravelmente os custos hospitalares.

Os mecanismos de defesa do sistema respiratório, durante a hospitalização, podem sofrer redução na sua eficiência. Esta redução ocorre em conseqüência das condições causadas pela própria patologia do paciente ou pela invasão do organismo ultrapassando as barreiras naturais e ainda por modificações pela terapêutica medicamentosa.

A prevenção de pneumonias hospitalares é uma tarefa difícil e os índices de infecção tendem a elevar-se. Em países desenvolvidos, as novas tecnologias que mantêm permeáveis as vias aéreas do paciente e mais tempo estabilizadas suas funções básicas aumentam a exposição dos pacientes a determinados fatores de risco e a possibilidade de alteração das defesas. Em países em desenvolvimento, técnicas importadas sem as condições tecnológicas ideais aumentam o risco de morbimortalidade associada à materiais de terapia respiratória escassos e com processos de descontaminação nem sempre adequados.

Os pacientes mais predispostos [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10] a este tipo de infecção são aqueles com extremos de idade, doenças graves, imunodepressão, imobilização por trauma ou doença, depressão do sensório, doença cardio-pulmonar, aqueles que são submetidos a cirurgias torácicas ou abdominais. aqueles que necessitam de terapia respiratória, desde nebulizações, oxigenioterapia, até presença de tubo endotraqueal e ventilação mecânica e finalmente, ainda aqueles pacientes submetidos a testes funcionais ou diagnósticos que envolvam manipulação do trato oro-gastro-respiratório.

Referência No.
[11]	Doença broncopulmonar obstrutiva crônica Ventilação mecânica > 8 dias Uso prévio de antibióticos
[12]	Falência múltipla de órgãos Idade acima de 60 anos Uso prévio de antibióticos Posição supina durante as primeiras 24 horas de Ventilação Mecânica
[13]	Coma Trauma Uso de Ventilação Mecânica Apache II maior que 16 Dificuldade respiratória
[14]	História prévia de DPOC Consumo de álcool Aspiração de conteúdo gástrico Uso de tubo endotraqueal por período maior que 72 horas Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central como fatores de risco significativos para aquisição de pneumonias em pacientes com ventilação mecânica
[15]	Sonda nasogástrica e tubo endotraqueal Cirurgia torácica/abdominal e broncoscopia
[16]	Tempo de estadia em UTI Tempo de entubação Cirurgia torácica Uso de bloqueadores de H2 Imunossupressão
[17]	Pacientes acamados com doença neurológica, em uso de sonda nasogástrica e aspiração de conteúdo gástrico Idade acima de 65 e 60 anos, respectivamente
[18]	Mais do que uma entubação durante o período de Ventilação mecânica
[19]	Aspiração de conteúdo gástrico Tempo de Ventilação mecânica maior que 3 dias DPOC PEEP (“positive end-expiratory pressure”) durante a VM
[20]	Presença de monitor de pressão intracraniana Tratamento com cimetidina Hospitalização durante o outono e inverno Troca de circuitos a cada 24 horas, comparado com 48 horas.
[21],[22],[23],[24]	Sem diferença troca de circuitos de ventiladores mecânicos a cada 24 horas comparado a maior tempo (48horas a uma semana)

Relacionados ao hospedeiro
     extremos das faixas etárias
     gravidade
     imunossupressão
Colonização de orofaringe ou estômago
      admissão em terapia intensiva
      doença pulmonar crônica
      administração de antimicrobianos de amplo espectro
      profilaxia de sangramento por "stress" com antiácidos ou bloqueadores de H2
Condições condutoras à aspiração
      intubação endotraqueal
     intubação oro ou nasoenteral
     coma
Suporte Ventilatório prolongado ou material de terapia respiratória contaminado
Ventilação pulmonar pobre
     Cirurgias de cabeça e pescoço
     Cirurgias de abdômen
     Pacientes imobilizados

A pneumonia se refere à inflamação distal do pulmão causada por infecção por microorganismos e é caracterizada histológicamente pelo acúmulo de neutrófilos nos bronquíolos distais, alvéolos e interstício [26].

O diagnóstico das pneumonias é difícil e consequentemente a mensuração do impacto das medidas preventivas adotadas na prevenção e controle.

Início dos fatores predisponentes
           doença grave, cirurgia, antibióticos, início de proteases
Colonização
           Propriedades de aderência da orofaringe e epitélio traqueobrônquico são alterados, aquisição de bacilos gram negativos
Entrada nos pulmões
            Ocorre aspiração de vias aéreas superiores ou de secreções gástricas neutralizadas.
Interação com os mecanismos de defesa
             A alteração dos mecanismos de defesa do hospedeiro permitem a multiplicação bacteriana.
Formação de exudato inflamatório pulmonar
             Edema, infiltrado celular inflamatório, coleção de produtos bacterianos nos espaços aéreos.
Saída dos pulmões
             Pode ocorrer disseminação por via linfática ou sangüínea

2) Radiografia de tórax com novo ou progressivo infiltrado, consolidação, cavitação ou derrame pleural E qualquer dos seguintes:

4) Paciente com = 12 meses com radiografia de tórax com novo ou progressivo infiltrado, consolidação, cavitação ou derrame pleural E qualquer dos seguintes:

O Center for Disease Control and Prevention de Atlanta (CDC) nos Estados Unidos, publica periodicamente recomendações baseadas no grau de comprovação cientifica dos trabalhos publicados até o momento. Os "Guidelines" são elaborados para diversas áreas, sendo que o relativo a prevenção de infecções foi publicado pela primeira vez em 1981 e revisado em 1994[10]^{, [29]}.

O grupo responsável pelo desenvolvimento destes trabalhos, The Hospital Infection Advisory Commitee, classifica suas recomendações de acordo com os seguintes níveis:

Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.

Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e com forte teoria lógica e racional.

Medidas sugeridas para implementação e embasados por estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou teorização racional.

Práticas para as quais as evidências são insuficientes ou não há consenso relacionado à eficácia.

-Orientar e educar profissionais de saúde sobre medidas preventivas de Pneumonia. IA
-Vigilância para pneumonias em pacientes em terapia intensiva:

Com Ventilação Mecânica
Determinados pacientes em pós operatório.
Identificar microorganismos causadores de infecção e perfil de sensibilidade aos antibióticos.
Taxas: expressar o número de infecções por 100 pacientes dia ou por 1000 dias de ventilação. IA

b) Esterilizar ou realizar desinfecção de alto nível em materiais que entrem em contato com trato respiratório inferior ( desinfecção de alto nível: soluções desinfetantes líquidas ou 76^ºC por 30 minutos. Enxaguar, secar e empacotar com técnica asséptica. IB

-Usar água estéril para enxaguar equipamento respiratório, semicrítico após a desinfecção.IB
-SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar água da torneira como alternativa para enxaguar, após a desinfecção com ou sem secagem, com ou sem auxílio de álcool. NÃO RESOLVIDO

d. Não reprocessar equipamento descartável, a menos que seja assumido que não há dano ao paciente, que há custo-benefício e que não afeta a estrutura e/ou a função do material ou equipamento. IB

-Não trocar mais freqüentemente que a cada 48 horas, incluindo seus assessórios.IA
-SEM RECOMENDAÇÃO para o tempo máximo de troca. NÃO RESOLVIDO
-Esterilizar ou realizar desinfecção dos circuitos, umidificadores, nebulizadores entre pacientes.IB
-Drenar e descartar periodicamente solução condensada nos circuitos, cuidando para não fluir em direção ao paciente. Lavar as mãos após realizar o procedimento. IB
-SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar filtro ou sifão na parte distal expiratória para coletar condensado.NÃO RESOLVIDO
-Não colocar filtros bacterianos entre o reservatório umidificador e a parte inspiratória do circuito.IB
- Fluídos para umidificação
            Usar água estéril em umidificadores de borbulhamento.II
            Usar água estéril, destilada ou da torneira para umidificadores de mecha (ou vaporização). II
           SEM RECOMENDAÇÃO para preferência de umidificação em sistema fechado, contínuo. NÃO RESOLVIDO

c) Circuitos de ventiladores com umidificadores condensadores- higroscópicos ou por troca de vapor

-SEM RECOMENDAÇÃO para qualquer dos dois tipos preferentemente ao umidificador aquecido para prevenção de pneumonia. NÃO RESOLVIDO
-Trocar de acordo com instruções do fabricante, contaminação evidente ou disfunção mecânica. IB
-Não trocar o circuito ventilatório conectado a um destes umidificadores enquanto estiver em uso no paciente. IB

a) Seguir as instruções do fabricante para uso e manutenção dos umidificadores de oxigênio de parede, a menos que se possa assumir que não há riscos para o paciente e tenha custo- benefício. IB
b) Entre pacientes trocar tubos e máscaras e óculos nasal utilizados para utilização de oxigênio da parede. IB

a) I.Entre pacientes desinfetar, enxaguar com água estéril e secar com ar comprimido. IB

II.SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar água da torneira como alternativa para enxaguar entre os tratamentos para o mesmo paciente. NÃO RESOLVIDO

b) Trocar nebulizadores esterilizados ou com desinfecção de alto nível entre pacientes. IB

d) Dispensar, manusear e estocar medicação de múltiplas doses de acordo com o fabricante. IB

a) Não usar umidificadores de ambiente que gerem aerossóis a menos que eles possam sofrer tratamento diariamente e ser reenchidos com fluidos estéreis.IA

b)Trocar nebulizadores utilizados para terapia inalatória, pacientes traqueostomizados por esterilizados ou com desinfecção de alto nível a cada 24 horas para o mesmo paciente. IB

c)Trocar nebulizadores esterilizados ou com desinfecção de alto nível entre pacientes. IB

d) SEM RECOMENDAÇÃO para trocar nebulizadores e tendas em uso para o mesmo paciente. NÃO RESOLVIDO

a) Entre pacientes trocar espirômetros, sensores de oxigênio e outros equipamentos respiratórios por esterilizados ou com desinfecção de alto nível. IB

b) Entre pacientes trocar aparelhos de ressuscitação pulmonar (p.ex. ambús) por esterilizados ou com desinfecção de alto nível. IA

c) SEM RECOMENDAÇÃO para troca de filtros higroscópicos colocados na entrada das bolsas de ressuscitação pulmonar. NÃO RESOLVIDO

b) Limpar e esterilizar ou desinfetar com desinfetante de alto nível todos os materiais reutilizáveis ( tubo endotraqueal ou máscara, tubulações inspiratórias e expiratórias, ayre, reservatório e umidificador) entre os diferentes pacientes conforme instruções do fabricante. IB

c)SEM RECOMENDAÇÃO para freqüência de troca e desinfecção do recipiente de cal sodada. NÃO RESOLVIDO

d) Seguir instruções do fabricante sobre manutenção , esterilização e limpeza de materiais ou assessórios do sistema ventilatório. IB

e)Drenar e descartar periodicamente solução condensada nos circuitos, cuidando para não fluir em direção ao paciente. Lavar as mãos ou utilizar produto especial para mãos após realizar o procedimento. IB

f) SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar filtro no equipamento de ventilação ou circuito de anestesia. NÃO RESOLVIDO

a) Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinário interno para uso entre pacientes. II

b) Limpar e esterilizar ou desinfetar com desinfetante de alto nível ou pasteurização todos os materiais reutilizáveis (bocais, tubos e conectores) entre os diferentes pacientes OU conforme instruções do fabricante. IB

Lavar as mãos após o contato com secreções de vias aéreas ou objetos contaminados com secreções, antes e após contato com paciente com tubo endotraqueal ou traqueostomia mesmo que tenham utilizadas luvas. IA

a) Usar luvas para contato com materiais contaminados com secreções de vias aéreas ou contato com as secreções. IA

b)Trocar luvas e lavar as mãos entre contato com pacientes; após contato com secreções ou objetos contaminados com secreções respiratórias e antes contato com outro paciente, objeto ou superfície; e entre contatos com sítio corporal e trato respiratório ou material de terapia respiratória no mesmo paciente. IA

c)Vestir avental quando contato com secreções aéreas é iminente e trocar após tal contato colocando outro para contato com outro paciente. IB

b) Trocar tubo de traqueostomia utilizando técnica asséptica, utilizando um tubo esterilizado ou que sofreu alto nível de desinfecção.IB

a) SEM RECOMENDAÇÃO para luvas esterilizadas prioritariamente a luvas limpas para aspirar secreções. NÃO RESOLVIDO

b) Se o sistema de aspiração é aberto utilizar um cateter novo esterilizado a cada aspiração. II

c) Usar apenas fluidos estéreis para a sucção se o cateter for utilizado para reentrada no trato respiratório inferior. IB

d) SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar um sistema fechado de múltiplos usos em preferência ao sistema aberto com cateter de uso único. NÃO RESOLVIDO

f) Trocar os tubos de coleção dos frascos entre usos em diferentes pacientes, a menos que em unidades de curta permanência. IB

Tão cedo quanto as condições clínicas permitam descontinuar nutrição enteral, remover tubos endotraqueais, traqueostomia e tubos enterais. IB

a) Se não houver contra-indicação, elevar a cabeceira a um ângulo de 30 a 45^º de pacientes com maior risco de pneumonia aspirativa, como pacientes em ventilação mecânica e com tubo de nutrição enteral. IB

c) Checar rotineiramente motilidade gástrica e ajustar o volume da administração enteral para evitar regurgitamento. IB

d) SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar tubos enterais de pequenos orifícios para nutrição enteral. NÃO RESOLVIDO

e) SEM RECOMENDAÇÃO para administrar nutrição enteral contínua ou intermitente. NÃO RESOLVIDO

f) SEM RECOMENDAÇÃO para preferir localização de tubos enterais, por exemplo tubos jejunais distais ao piloro. NÃO RESOLVIDO

a) SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar tubo oro traqueal e, detrimento de endotraqueal para prevenção de pneumonia. NÃO RESOLVIDO

b) SEM RECOMENDAÇÃO para rotineiramente utilizar tubo com lume dorsal acima do balonete endotraqueal para permitir drenagem (por sucção) das secreções traqueais que se acumulam na área subglótica. NÃO RESOLVIDO

c) Antes de desinflar o balonete assegurar-se de que foram removidas as secreções acima do balonete do tubo.

a) Se é necessária profilaxia de sangramento por stress em paciente com Ventilação mecânica utilizar uma medicação que não aumente o PH gástrico. II

b) SEM RECOMENDAÇÃO para descontaminação seletiva de paciente grave em Ventilação mecânica ou trato digestivo de paciente de terapia intensiva com antimicrobianos orais ou intravenosos para prevenção de pneumonia por bacilos gram-negativos ( ou Candida sp). NÃO RESOLVIDO

c) SEM RECOMENDAÇÃO para acidificar alimentos enterais para prevenir pneumonia. NÃO RESOLVIDO

1. Orientar pacientes pré operatórios, especialmente aqueles com alto risco de pneumonia (que se submeteram à anestesia, especialmente em cirurgias torácicas, de cabeça e pescoço ou com disfunção pulmonar - DPOC- testes pulmonares anormais ou anormalidades músculo esqueléticas do tórax) com relação a tossir, realizar respiração profunda, deambulação precoce no período pós operatório. IB

2. Orientar pacientes pós operatórios, especialmente aqueles com alto risco de pneumonia com relação a tossir, realizar respiração profunda, deambulação precoce a menos que clinicamente contraindicado. IB

3. Controlar a dor que interfere na tosse e respiração profunda no pós operatório imediato com analgésicos sistêmicos inclusive analgesia controlada, com poucos efeitos de supressão da tosse, se possível; providencial suporte para ferida abdominal, como travesseiros para sustentação; ou regional (peridural) analgésica.IB

4. Usar espirômetro ou pressão positiva pulmonar intermitente em pacientes com alto risco de desenvolver pneumonia pós operatória(que se submeteram à anestesia, especialmente em cirurgias torácicas, de cabeça e pescoço ou com disfunção pulmonar - DPOC- testes pulmonares anormais ou anormalidades músculo esqueléticas do tórax). II

Vacinar pacientes de alto risco de complicação de pneumonia pmeumococica com vacina anti-pneumococo ( pessoas acima de 65 anos, adultos com doença cardiovascular ou pulmonar, diabéticos, alcoolismo, cirrose, ou lesões cérebro espinhais e crianças e adultos com imunossupressão, asplenia funcional ou anatômica ou infecção por HIV). IA

3. Utilização de camas com rotação cinética ou mudança de decúbito lateral.

SEM RECOMENDAÇÃO para utilizar de camas com rotação cinética ou mudar de decúbito lateral (colocar pacientes em camas que permitam rotação em seus eixos longitudinais intermitentes ou continuamente) para prevenção de pneumonia, em pacientes de terapia intensiva, pacientes graves ou imobilizados por doença ou trauma. NÃO RESOLVIDO

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