CONTROLE DE QUALIDADE E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES
INTRODUÇÃO
O controle de qualidade em instituições de saúde é motivo de movimentação de diversos recursos humanos e financeiros com objetivo do provimento desta qualidade. Esta movimentação baseia-se justamente no fato de que a qualidade no atendimento tem como resultado último, o custo- efetividade descrito no capítulo relacionado a custos ( ver Custos e infecções Hospitalares). Ou seja, os resultados são suficientemente positivos, de forma a que os custos sejam justificáveis.No Brasil, como em outros países da América Latina, o estudo da qualidade começou mais tarde nos hospitais. A instituição de prêmios regionais, como o Programa Gaúcho de Qualidade, ou federais, como o Prêmio da Qualidade Governo Federal estimula as empresas a desenvolverem seus trabalhos com este tipo de avaliação[1]. após os estudos em outros tipos de instituições, como indústrias, por exemplo, já se direcionavam para este caminho.As primeiras referências a respeito de padrões necessários para prevenção de infecções hospitalares, exigidos em programas que visavam a qualidade do cuidado de saúde são de 1917 através de um documento do Colégio Americano de Cirurgiões. Neste aspecto, a única referência era a exigência de condições de diagnóstico e estudo dos casos dos pacientes com pelo menos um laboratório com análise química, sorológica, patológica e bacteriológica. Não especificava necessidade de controle de infecções embora possa ser deduzida.A continuidade destas referências históricas estão referidas no quadro abaixo[2], relacionadas à Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO) organização privada criada nos EUA para avaliar e acreditar instituições de saúde. Esta organização tem sido um dos modelos seguidos por outros países, inclusive o Brasil, para busca de padrões na assistência de saúde.
volta
HISTÓRIA DOS PADRÕES DE QUALIDADE EM CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Primeiro manual da Joint Comission on Accreditation of Hospitals, com 11 páginas (Standards for Hospital Accreditation). Dos padrões exigidos aos hospitais, 3 ítens referenciavam controle de infecções: 1) cuidado sanitário para evitar infecções cruzadas e verminose; 2) condições para isolamento de pacientes, especialmente em obstetrícia, neonatologia e pediatria; 3) enfermeiras obstétricas e da neonatologia não devem ter outras obrigações as quais possam expor a perigo de infecção durante seu trabalho.
Segunda edição do manual da Joint Comission on Accreditation of Hospitals. Na seção relacionada a administraçào e planta física : "o hospital deverá providenciar... ambiente sanitário para evitar fontes e transmissão de infecções" e os padrões para o laboratório clínico ainda exigiam "...para realizar exames químicos, bacteriológicos e sorológicos."
Terceira edição do manual da Joint Comission on Accreditation of Hospitals, com nove páginas. Enquanto outras mudanças ocorriam no manual, as exigências relacionadas à prevenção e controle de infecções e suporte laboratorial continuavam. 1965- Duas outras publicações, mas sem as exigências relacionadas ao controel de infecções.
Nova edição re-entitulada Accreditation Manual for Hospitals, 1970. Possuia uma seção para cuidados ambientais: "O ambiente hospitalar deverá estar e ser mantido limpo e seguro." e Responsabilidade para o controle de infecçòes no hospital e para a avaliaçào do potencial de infecçào relacionada ao ambiente deverá ser providenciado por um comitê multidisciplinar do pessoal médico."... "As infecções associadas ao hospital são riscos para todas as pessoas que têm contato com o hospital. Logo, medidas preventivas efetivas devem ser estabelecidas, instituídas, direcionadas e mudadas conforme necessário." Além destas relacionava responsabilidades e obrigações da comissão para alcançar seus objetivos.
No novo Accreditation Manual for Hospitals um capítulo específico de 8 páginas, para Padrões de Controle de Infecções em um manual de 179 páginas. Tres padrões referenciavam o programa de controle de infecções, a comissão de controle de infecções e supervisão de medidas preventivas e procedimentos.
A maior revisão de padrões resultado do trabalho de 55 membros do grupo. Os componentes eram experts na teoria, pesquisa e prática na vigilância, prevenção: diretores executivos e representantes das maiores organizações ocupadas com a prática e a ciência de estratégias de controle de infecções (por exemplo: a Association for Practitioners in Infection Control- APIC; the Centers for Disease Control and Prevention- CDC; The Society for Healthcare Epidemiology of America- SHEA and Surgical Infection society); e outros. Revisão e críticas pelas próprias associações foram realizadas[3] .
A última revisão resultou em uma página que focava a função de vigilância, prevençào e controle de infecção. O foco na performance das funções importantes.
OITO INDICADORES PARA CONTROLE DE INFECÇÕES DA JCAHO EM 1995
Pneumonias pós operatórias: pacientes selecionados submetidos à cirurgia complicados pelo início de pneumonia durante a hospitalização, mas não mais tarde do que 10 dias do pós operatório.
Uso de cateter urinário: pacientes selecionados submetidos à cirurgia que foram cateterizados no período perioperatório.
Pneumonia com ventilação mecânica: pacientes sob ventilação mecânica que desenvolveram pneumonia.
Endometrite pós parto: pacientes que desnvolvem endometrite pós cesárea seguidas até a alta.
Vigilância de sepses primária: pacientes com cateter umbilical ou central que apresentam sepses primária.
Registro médico de sepses primária: pacientes com cateter umbilical ou central que apresentam sepses primária analizadas ou identificadas.
Programa de saúde ocupacional: profissionais imunizados para rubéola ou conhecidamente imunes.
PADRÕES PARA PREVENÇÀO, VIGILÂNCIA E CONTROLE DE INFECÇÕES, JCAHO
Este processo é realizado por pessoal qualificado.
Atividades de profissionais e pacientes; existem mecanismos ou processos a fim de reduzir riscos de infecções hospitalares endêmicas e epidêmicas. Estes mecanismos incluem:
Busca e identificação de casos para prover dados de vigilância para a instituição.
Reporte e informaçòes das infecções hospitalares às autoridades de saúde.
Implementação de estratégias a fim de reduzir riscos de infecções hospitalares endêmicas e epidêmicas em pacientes, visitantes e profissionais de saúde E
Implementaçào de estratégias de controle de surtos quando identificados.
Um objetivo do processo de controle de redução de riscos de infecção é melhoria nos riscos de tendências e quando adequado de taxas de infecções epidemiologicamente importantes.
Apesar das inegáveis vantagens da avaliação da JCAHO, estas inspeções revertem em preocupação pelas instituições com uma "performance" adequada, tanto que são desenvolvidos trabalhos específicos que organizam esquemas específicos a serem seguidos preparatórios para tais inspeções [4],[5] .
EPIDEMIOLOGIA x MELHORIA DOS PROCESSOS
Ao contrário do que se possa pensar, portanto, ao se ter conhecimento do controle de produção em indústrias, o controle de qualidade também iniciou cedo na área de saúde. Os estudos epidemiológicos são os estudos de qualidade realizados na área, inicialmente. A diferença dos estudos epidemiológicos e dos estudos de melhoria da qualidade dos processos são as ferramentas[6] .Embora a epidemiologia tenha sido utilizada durante longo tempo para resolver problemas de qualidade nos hospitais, nem sempre é suficiente. As ferramentas da qualidade dos processos nem sempre podem ser utilizadas para resolver outros tipo de problemas de qualidade.Uma vez que existe uma variedade de tipos de problemas encontrados na área de saúde é importante perguntar quando é mais vantajoso e util utilizar as ferramentas de controle dos processos ou da epidemiologia. Existem momentos claros em que epidemiologia é superior ao controle dos processos e vice-versa.A forma mais clara de entender talvez seja lembrando que o controle de processos desenvolveu-se na indústria, onde todos os passos de uma linha de montagem, por exemplo, são especificados e seguidos para a obtenção de uma determinada produção. O processo é examinado para verificar se cada um dos passos é capaz de obter a produção desejada. Se não, deve ser redesenhado até obtenção do que se deseja.A epidemiologia busca deduzir os processos geradores de resultados: 1) Quando aplicada a estudos de casos- controle (ver Vigilância Epidemiológica) a lógica leva a comparação sistemática da frequência dos fatores causas entre dois grupos: aqueles com o resultado e aqueles sem o resultado. 2) Quando aplicada a estudo de coorte a lógica é uma seleção de dois grupos: um exposto à uma causa e o outro não exposto. Os grupos são seguidos através do tempo para determinar se há uma maior taxa ou resultado no grupo exposto comparativamente ao não exposto. A visão epidemiológica assume que quando os resultados variam existe alguma variação associada ao processo.
SELEÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA MELHORIA DA QUALIDADE
Preferir controle de processos quando:Um processo bem definido não é desenvolvido conforme desejado.Uma solução para o problema é conhecido, mas difícil de implementar.Preferir epidemiologia quando:O problema é epidêmico (aumento repentino de uma série histórica de taxas e resultados).Os processos pelos quais os resultados são obtidos não são conhecidos (ex: resultados clínicos influenciados por gravidade da doença ou outros fatores externos)
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
[1] NOVAES H, PAGANINI J. Garantia de qualidade: acreditação de hospitais para a América Latina e caribe. OPAS. 1992.
[2] PATTERSON CH. Joint Commission on Accreditation of healthcare organizations. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 36-42.
[3] PATTERSON CH. Perceptions and misconceptions regarding the Joint Comission's view of quality monitoring. Am J Infect control. 1989; 17 (5): 231- 10.
[4] PEARSON A, BECKER L, ALMARAZ J. Departmental role and scope in infection control: use of a template that meets Joint Commission requirements. AJIC Am J Infect Control. 1996; 24: 52- 6.
[5] NETTLEMAN MD. Preparing for surviving a JCAHO inspection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 236-9.
[6] KRITCHEVSKY SB, SIMMONS BP. The tools of quality improvement: CQI versus Epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 499-502.